Miguel Ángel Asenjo Sebastián, Ex-Director del Hospital Clínic de Barcelona, Catedrático de Medicina y profesor emérito de la Universidad de Barcelona
Sanidad: crisis, gestión y asistencia
La crisis en la sanidad, la privatización de los centros de salud, la gestión, la administración y el papel de los profesionales y los pacientes dentro del sistema son algunos de los puntos que más preocupan a los ciudadanos cuando se habla de Salud. El Dr. Miguel Ángel Asenjo Sebastián, Ex-Director del Hospital Clínic de Barcelona, Catedrático de Medicina y profesor emérito de la Universidad de Barcelona responde a estas interrogantes con contundencia y, sobre todo, con conocimientos suficientes.
por HBakkali
¿Qué determina la simbiosis entre la gestión y la Medicina?
Todo médico cuando diagnostica o indica un tratamiento incurre en un gasto y en el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga, así que la conciencia, la ética, la moral del médico es una virtud imprescindible para ejercer pero no suficiente para gestionar. Los conceptos de necesidad, eficacia, efectividad, eficiencia, equidad y calidad le deben ser familiares y practicarlos.
Un modelo que defienda la privatización de la gestión de centros sanitarios públicos ¿en qué criterios debería apoyarse? ¿Cuáles serían sus ventajas?
Fundamentalmente, en la eficiencia la cual debería ser muy bien analizada y también en la calidad. Los análisis realizados hasta la fecha en España no son concluyentes. Es verdad que IASIST (empresa privada de asesoría y análisis de eficacia) en su informe anual sobre los TOP 20 ha encontrado mejores resultados en los hospitales de gestión privada e igualmente Carlos Alberto Arenas (Especialista en Salud Pública y Experto en Gestión Sanitaria) en un trabajo en revisión no publicado aún encuentra mejor eficiencia. Sin embargo, Salvador Peiró ( investigador del Centro Superior de Investigación en Salud Pública) ha informado de lo contrario. La función docente e investigadora es distinta, en intensidad y extensión, en ambos tipos de centros sanitarios y dificulta la comparación.
Es verdad que los centros privados gastan lo que ingresan y los públicos, hasta ahora, ingresan lo que gastan y de ahí la enorme deuda que, de siempre, ha ido acumulando la sanidad pública. También es cierto que las dos Comunidades Autónomas que en menos gasto público incurren en Sanidad: Valencia (974 ¤ persona/año) y Madrid (1.014) son las que más gestión privada realizan y su calidad no es inferior a la de las otras Comunidades. Yo, como contribuyente, prefiero lo que hacen Valencia y Madrid que no lo del País Vasco y Navarra que gastan en el mismo período 1.557 y 1.424 euros respectivamente a costa de ser menos solidarios con el resto de españoles con una contribución fiscal inferior.
¿Puede garantizar el modelo privado un menor coste público y una total transparencia en los acuerdos con las entidades concesionarias?
Un menor coste público, teóricamente, no y la total transparencia, en nuestro medio, no sé dónde ni quién la puede garantizar. Con respecto al gasto, la cuestión fundamental estriba en que el gasto sanitario, lo produce el cuarto determinante de la salud, es decir, el sistema sanitario. Consume el 90% del presupuesto sanitario del que el 60% se emplea en retribuir al personal y el 25% en pagar los medicamentos. En consecuencia, la gestión de los centros sanitarios, como los educativos, especialmente la universidad, centros de investigación e incluso hoteles consiste, fundamentalmente, en la gestión del personal: número y retribución. Como resulta que un hospital es un centro asistencial, más una escuela, más un hotel, más un centro de investigación la consecuencia es que la función directiva principal es la gestión de los recursos humanos. La Administración considera que si se quita ese problema de encima y paga una cantidad por cada ciudadano con derecho a asistencia, controla mejor el gasto. Quizás tenga razón. No obstante, los centros a medida que se van desarrollando van aumentando las tareas y, en consecuencia, también aumenta el número y la antigüedad del personal y con ello el gasto. Ello añade dificultad a la comparación entre privado y público, pues, en general, estos hospitales son mucho más antiguos. Otra cosa es que la nueva y muy costosa tecnología rápidamente obsoleta y la especialización en su gestión, así como la economía de escala aconsejen externalizar servicios como la radiología, laboratorio, lavandería, alimentación, etc., pero eso es independiente de que sea público o privado. Berlín, Bruselas, Londres tienen grandes laboratorios externalizados.
La concesión supone que se dispone hoy de lo que seguirán pagando nuestros nietos, a quienes no hemos preguntado. Es una hipoteca que pagarán futuras generaciones y que, en todo caso, plantea, a mi juicio, un serio problema moral.
Con los actuales recortes en sanidad ¿podemos hablar de una asistencia de calidad, eficaz, eficiente e igualitaria en España?
Es un hecho que cuando los humanos inventan una ratonera más eficaz la naturaleza crea un ratón más listo. Como ahora somos pobres tenemos que pensar y estar implicados los cuatro grupos condicionantes del sistema sanitario (ciudadanos, profesionales, directivos y propietarios: políticos- sector público- o accionistas –sector privado). Estoy seguro que la futura asistencia seguirá siendo buena, pues al no coincidir los intereses de ellos se esforzarán en denunciar y mejorar según sea su posición. La calidad como la belleza no tiene límite, por ello, será discutida pero, en todo caso, será correcta. La eficacia o capacidad del sistema seguirá siendo suficiente. La eficiencia, es decir, hacer más o lo mismo con menor gasto es lo que con más ahínco se está intentando y la productividad del sistema está mejorando. Lo de igualitaria siempre dependerá del nivel educativo de quien utilice el servicio. Es verdad que los posibles copagos pueden, al comienzo de instaurarlos, producir algún disturbio personal ligado, más que nada, al nivel cultural de a quien afectan.
Internet y la relación médico-paciente, ¿qué le sugiere?
El médico tiene que ser un estudioso permanente, que ya lo es, pero debe ser aún más exigente consigo mismo ya que el paciente vendrá informado gracias a Internet. Los pacientes examinarán al médico. No sólo le contarán lo que les pasa, si no que astutamente se callarán lo que han leído en Internet y le estarán examinando. El médico tendrá que estar más informado y deberá tener en cuenta que el paciente es un paciente informado.
Por otra parte, el paciente tiene que ser consciente de que él es el fundamental responsable de su Salud. El médico puede ofrecerle opciones, pero la decisión final es suya.
¿Qué supone la cronicidad para la sostenibilidad del sistema?
Es un aspecto fundamental. Se trata de un reto importante de la organización sanitaria, que no puede ser resuelto con simplicidad. La efectividad sanitaria ha logrado una mayor supervivencia pero los problemas agudos se han transformado en crónicos. Actualmente, la mayor actividad del sistema es de enfermos crónicos. La relación de este fenómeno con el uso de servicios es evidente: más del 70% de la actividad sanitaria está ya dedicada a la atención a pacientes crónicos. La mayor frecuentación se debe a este tipo de enfermos y necesita una nueva manera de atenderlos como ya se ha iniciado en el País Vasco, aplicando los recursos sanitarios en el lugar y momento adecuado.
¿Qué papel debe tener el paciente dentro del sistema sanitario?
Protagonista. Debe exigir todo a lo que tiene derecho y está contemplado en la Ley. Debe saber que el sistema es suyo y que todos lo demás somos sus servidores. También tiene la obligación de saber y practicar que más del 40% de su salud depende de su estilo de vida. La acción fundamental del sistema sanitario es el acto asistencial. Se desarrolla entre el enfermo (protagonista) y el médico (actor principal) y a ese acto debe ir encaminado todo el esfuerzo organizativo para que se desarrolle con todas las garantías y máxima facilidad. Conviene recordar, no obstante, que un famoso director de una importante cadena de hoteles decía a sus directivos: ustedes ocúpense de nuestros empleados que ellos se ocuparán de nuestros clientes. Un profesional satisfecho es un excelente profesional.
¿Considera que en España la labor de las asociaciones de pacientes es suficientemente independiente?
No tengo motivos para responder que no. Es evidente que si no se tienen condicionamientos es mucho más fácil y probable ser transparente que si se tienen. Diría que la mayoría de sus componentes, seguro que sí. Asegurar que todos sus componentes son transparentes es una insensatez. Este tema ronda con otro fundamental que es la ética y la moral personal. La bioética consta de cuatro principios: beneficencia (hacer el bien, ayudar), la autonomía (cada uno es responsable de sus propios actos, no podemos coaccionar a los demás), la no maleficencia (no hacer daño,) y la justicia. La justicia consiste en no discriminar en la vida social. En consecuencia hay que ser éticos y, en el caso de la Medicina, bioéticos.
¿Es la educación para la salud la gran asignatura pendiente?
En los países desarrollados el tabaco, el sedentarismo y la obesidad, fundamentalmente, están haciendo estragos en la salud y es necesario que desde los poderes públicos, la familia y la escuela se actúe para tener una sociedad más saludable.
Destacados miembros de la sociedad civil con gran prestigio e influencia social, como el cardiólogo Valentín Fuster, desarrollan campañas de mejora de la alimentación en los niños desde la escuela, los cuales a su vez enseñan a los padres. El Dr. Estruch, del Hospital Clínic de Barcelona, ha liderado el más extenso estudio internacional demostrando los muchos beneficios de la llamada dieta mediterránea que ha publicado, recientemente, en la prestigiosa revista científica médica The New England Journal of Medicine. La Junta de Salud de Nueva York ha aprobado una propuesta del alcalde de la ciudad, Michael Bloomberg, para prohibir la venta de refrescos y bebidas azucaradas grandes en restaurantes, cines, carritos callejeros y otros establecimientos, para luchar contra la obesidad. La Ley contra el tabaco en España creó problemas sociales de rechazo, pero de su aplicación ya se están notando los beneficios.
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