Trastorno esquizoafectivo | Dra Rosa Catalán Campos

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Dra. Rosa Catalán Campos, Coordinadora de Calidad y Seguridad Clínica del Instituto de Neurociencias del Hospital Clínic de Barcelona. Profesora Asociada de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona.

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Entrevista HBakkali

¿En qué consiste el trastorno esquizoafectivo?

Se caracteriza por la combinación de síntomas psicóticos y síntomas episódicos depresivos, maniacos, y/o de tipo mixto. Esta concurrencia de síntomas afectivos y esquizofrénicos en la presentación clínica es vista por algunos expertos como el reflejo de la co-presencia de los dos trastornos psicopatológicos (esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo) es una variante clínica de la esquizofrenia donde los síntomas afectivos son prominentes se ubicaría dentro de los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos que persistirían con una gravedad y duración variable.
En resumen, hay una falta de consenso sobre el marco diagnostico en el que situamos esta patología.

Su definición vendrá determinada por el sistema diagnostico utilizado, y como comentábamos con anterioridad hay diferentes enfoques nosológicos que inducen una baja fiabilidad con una pobre estabilidad diagnostica a largo plazo y con ello una validación cuestionable del diagnóstico en si.

En el DSMV se ha realizado un esfuerzo para mejorar la fiabilidad de esta condición al proponer criterios específicos, y el concepto de trastorno esquizoafectivo evoluciona de un diagnostico que se apoya principalmente en el análisis del el episodio índex a la evaluación de todo el curso evolutivo del trastorno.

¿Cuántos tipos hay? ¿Cuál es el más común?

Según los criterios ICD los subtipos serán: maniaco, depresivo, tipo mixto o inespecífico. En el DSMV, el tipo bipolar o depresivo. El subtipo más frecuente sería el tipo bipolar.

¿Cuáles son sus principales manifestaciones?

Según el estudio de Benabarre y cols (2001) la forma más frecuente de inicio de los pacientes esquizoafectivos fue la sintomatología psicótica pura (56%) seguida de manía (29%) y depresión psicótica (15%).

¿Por qué se produce este trastorno?

La importancia de los factores hereditarios en la etiología del trastorno esquizoafectivo ha sido evidenciada en estudios familiares de adopción y de gemelos. Asimismo, existen evidencias clínicas y experimentales que avalan que las enfermedades mentales (entre ellas, el trastorno esquizoafectivo) son enfermedades de la neurotransmisión. Esta afectación de la neurotransmisión central va acompañada de alteraciones neuroendocrinas, neuroquímicas y neuroanatómicas si bien la función exacta de los neurotransmisores en la etipopatogenia del trastorno está en continuo debate.

También los resultados obtenidos al utilizar técnicas neuroradiológicas han demostrado la presencia de alteraciones neuroestructurles (p.ej. atrofia en del lóbulo temporal medial), neurodinamicos (p.ej. disminución del metabolismo prefrontal), o alteraciones de los procesos neuroquímicos. Sin embargo, por el momento no se ha encontrado una alteración exclusiva (y explicativa) asociada al trastorno esquizoafectivo.

¿Afectan los factores medioambientales a esta dolencia? ¿El estrés? ¿Haber vivido situaciones traumáticas en la infancia?

En la actualidad, gracias a los estudios epidemiológicos y clínicos es posible sostener que factores socioambientales participan en la etiopatogenia del trastorno. Existen datos en la bibliografía que concluyen que los pacientes esquizoafectivos presentan mayor tasa de acontecimientos traumáticos (44% vs 25%; p=0.025) que los pacientes bipolares, y esto era debido a un mayor porcentaje de abuso físico, durante la infancia, en esta población.

¿A qué edad es más común que se manifieste?

Según la bibliografía, la edad media de inicio del trastorno es aproximadamente a los 22 años.

¿Presenta peor pronóstico si se manifiesta a edades más tempranas?

Faltan estudios centrados en esta población para contestar esta pregunta. Pero si extrapolamos los resultados encontrados en la población afecta de esquizofrenia, podemos afirmar que el inicio del trastorno en edad infantojuvenil presenta un pronóstico más tórpido.

¿Cuánto pueden duran los episodios?

La duración es altamente variable entre los pacientes. Podría oscilar entre varios meses a más de dos años en el 20 % de la población afecta.

¿Se trata de un dolencia de carácter crónico?

Si, es poco frecuente (<15% de los casos) que el paciente solo sufra un episodio único.

¿Con qué herramientas se cuenta para su diagnóstico?

El diagnóstico sigue siendo clínico y en base a criterios operativos de los síntomas psicopatológicos recogidos en los diferentes sistemas clasificatorios. Dado que no hay un marcador biológico discriminatorio entre los sujetos esquizoafectivos, esquizofrénico ni bipolares que sea validador del diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo.

¿Qué aspectos pueden dificultar el diagnóstico?

En la práctica clínica existe una aplicación excesiva del diagnóstico sin la utilización de una entrevista semiestructurada que contenga un amplio listado de síntomas para evaluar la adherencia a los criterios operativos necesarios para el diagnóstico. Ello provoca un diagnóstico poco fiable y mal definido, limitando validez diagnostica y su utilidad clínica e investigadora. Igualmente, los datos de la bibliografía apuntan a que el trastorno esquizoafectivo presenta una pobre estabilidad del diagnóstico a largo plazo.

¿Cómo afecta el trastorno esquizoafectivo a la calidad de vida del paciente y de su entorno?

Además de la presencia de síntomas psicóticos y afectivos que pueden persistir a largo plazo, se suma un exceso de morbimortalidad debido a altas tasas de conducta suicida, mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica (abuso y dependencia de tóxicos) e incremento de comorbilidad médica (p.ej, incremento de prevalencia de Sd metabólico). Sin olvidarnos que estas personas pueden tener menor acceso a los cuidados sanitarios Todos los aspectos comentados pueden limitar a la persona en su día a día y, con ello, disminuir la percepción de su calidad de vida.

¿Hasta qué punto puede llegar a ser una dolencia limitante?

En la psicosis existe un nivel de funcionamiento psicosocial muy deficiente con altas tasas de desempleo, índice de pobreza elevado, ausencia de relaciones sociales que provoca un sufrimiento para familiares y cuidadores.

¿Qué diferencia el trastorno esquizoafectivo del trastorno bipolar?

Cuando los síntomas psicóticos ocurren exclusivamente durante un episodio afectivo el diagnostico apropiado es de trastorno afectivo con síntomas psicóticos.

¿Y de la esquizofrenia?

Cuando el paciente presenta sintomatología psicótica sin síntomas afectivos predominantes, durante al menos 15 días, el diagnóstico debe ser de trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia. Donde la presencia de abulia, disminución de le expresión emocional, deterioro cognitivo y un pronóstico más tórpido estarían asociadas a esquizofrenia.

¿Es posible la prevención del trastorno esquizoafectivo?

Si. Los ensayos clínicos controlados han demostrado que los fármacos antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol o paliperdona) comparados con placebo son eficaces para controlar la sintomatología y prevenir la recaída clínica.

Es frecuente en la práctica clínica utilizar estabilizadores del humor como el litio o anticonvulsionantes en el subtipo bipolar; o antidepresivos en el subtipo depresivo. Sin embargo, faltan ensayos clínicos controlados con placebo o con comparador activo para determinar su grado de eficacia clínica a más largo plazo.

¿Cuáles son las medidas terapéuticas se cuenta hoy en día?

Como comentábamos con anterioridad, los fármacos de primera elección son los antipsicoticos de segunda generación, en especial, olanzapina, risperidona,ziprasidona, aripiprazol o paliperdona que son eficaces en monoterapia en el 22% de los casos. Seguido de la combinación de antipsicoticos y estabilizadores del humor (20%); antipsicoticoticos mas antidepresivos (19%) y la combinación de las tres familias de psicofármacos comentadas en el 18% de los caos. Desde la perspectiva más psicológica y extrapolando de los resultados hallados en esquizofrenia, se propone en la mayoría de guías de práctica clínica, tales como la PORT o Nice y en base a diferentes estudios meta-analíticos que proporcionan datos convincentes que apoyan la implementación de una variedad de intervenciones psicosociales, incluyendo rehabilitación cognitiva,terapia cogntiivo -conductual, entrenamiento en habilidades sociales, terapia familiar, empleo protegido , en los programas de rehabilitación psicosocial para personas diagnosticadas de esquizofrenia.

¿Cuál es el pronóstico actualmente?

El pronóstico clínico ha mejorado actualmente, en especial evitando la recaídas/recurrencia o cronicidad del trastorno.

¿Qué aspectos pueden complicar el pronóstico de este trastorno?

En no realizar el diagnóstico a tiempo y como consecuencia, retrasar el inicio de tratamiento especializado, la falta de adherencia al plan terapéutico aconsejado, el abuso y dependencia de sustancias, estresores ambientales frecuentes y a largo plazo y un bajo soporte sociofamiliar.

Desde el entorno familiar, ¿cómo se puede ayudar al paciente?

En el plan terapéutico integral del paciente esquizoafectivo debe estar incluida la terapia y la psicoeducacion familiar. Con la psicoeducacion familiar se facilita la compresión del trastorno y asegura una mayor adherencia terapéutica, además de una identificación rápida de síntomas prodrómicos de recaída. Con la terapia familiar se informa a los familiares sobre el manejo de las conductas de hostilidad/agresividad, como se disminuye la expresividad emocional y con ello como se puede gestionar la interacción y resolución de problemas entre los diversos miembros de la familia evitando de esa forma, el aislamiento y la posterior marginación.

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