Malaria | Alfred Cortés

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«Existen numerosas estrategias efectivas para prevenir la malaria, incluyendo el uso de mosquiteras impregnadas de insecticida, fumigación con DTT, quimioprofilaxis para viajeros, gestión del agua estancada, etc. Ninguna de estas medidas previene el riesgo de infectarse con el parásito de la malaria al cien por cien, pero combinadas reducen el riesgo muy notablemente»

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Alfred Cortés. Profesor ICREA en el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal)

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Entrevista Houda Bakkali

¿Qué es la malaria?

La malaria es una enfermedad producida por protozoos del género Plasmodium. Existen cinco especies de Plasmodium capaces de producir malaria en humanos, pero la mayoría de episodios son debidos a infección por Plasmodium falciparum o Plasmodium vivax. Casi todos los casos graves de malaria y muertes son debidos a P. falciparum, aunque recientemente se ha visto que P. vivax también puede producir estas complicaciones.

¿Cómo actúa sobre el organismo?

El parásito entra en el cuerpo a través de la picada de un mosquito infectado, viaja por la sangre hasta el hígado y allí se reproduce durante aproximadamente una semana. Entonces el parásito se libera al torrente sanguíneo y empieza un ciclo de multiplicación asexual dentro de los glóbulos rojos. Esta fase del parásito es responsable de todos los síntomas clínicos de la malaria. En el caso de P. falciparum, este ciclo asexual en sangre dura unas 48h y se va repitiendo indefinidamente a no ser que nuestro sistema inmunitario o medicamentos consigan acabar con el parásito. El número de parásitos en la sangre puede subir de manera exponencial en cada ciclo.

¿Cuáles son sus síntomas más comunes?

Los síntomas más comunes de la malaria son fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y náuseas. Estos síntomas coinciden más o menos con el momento al final de cada ciclo de multiplicación asexual, en que el parásito destruye los eritrocitos que habita, se libera al torrente sanguíneo e invade nuevos eritrocitos. Además, en un pequeño porcentaje de los casos de malaria se producen síntomas más graves como anemia severa o coma, que pueden llevar a la muerte del paciente.

¿A qué edad es más común su detección? ¿Existen más complicaciones si se diagnostica a edades más tempranas?

La infección por malaria puede ocurrir a cualquier edad. Sin embargo, con repetidas infecciones se adquiere de manera progresiva una cierta protección contra los síntomas de la enfermedad. Por eso, en zonas donde la malaria es muy común, normalmente sólo sufren episodios clínicos de malaria los niños, y la malaria grave o la muerte por malaria se dan principalmente en niños de menos de cinco años. En estas zonas, muchos adultos tienen parásitos de la malaria en su sangre pero no les producen ningún síntoma clínico, es lo que llamamos una infección asintomática.

Eso sí, lo que ayuda a que la malaria sea menos grave no es la edad, sino el número de malarias que se han pasado antes. Un adulto que sufra una malaria por primera vez está tan expuesto a tener complicaciones graves como un niño pequeño.

¿De qué manera se transmite esta enfermedad?

La malaria se transmite mediante mosquitos del género Anopheles. En cada ciclo de multiplicación asexual en la sangre, unos pocos parásitos abandonan este ciclo y se convierten en formas sexuales macho o hembra, que llamamos gametocitos. Los gametocitos son las únicas formas del parásito que pueden infectar a un mosquito que los adquiere como parte de su ingesta de sangre al picar a un humano infectado. Después de un complicado proceso de transformación dentro del mosquito, el parásito estará en las glándulas salivares del insecto a punto para infectar a un nuevo humano a través de otra picada del mosquito.

¿Qué papel juega la proteína AP2-G en la enfermedad?

AP2-G es una proteína que hemos identificado recientemente, en colaboración con diversos laboratorios de varios países, que controla la formación de los gametocitos que son necesarios paras transmitir la enfermedad de humanos a mosquitos. Los pocos parásitos en que se activa el gen que codifica AP2-G se transforman en gametocitos, mientras que la mayoría de parásitos siguen multiplicándose de manera asexual porque tienen este gen silenciado (“apagado”) por mecanismos epigenéticos. Si lográramos interferir con la activación de AP2-G, frenaríamos la transmisión de la enfermedad.

¿A qué áreas geográficas afecta más esta dolencia?

La mayoría de casos de malaria se producen en África, pero en algunas áreas de Asia, Oceanía y América la incidencia también es alta. En África el principal problema es P. falciparum, mientras que en algunas otras zonas, por ejemplo de Sudamérica, P. vivax es más común.

¿Podemos hablar de poblaciones más vulnerables a esta dolencia?

Los humanos hemos co-evolucionado con la malaria durante miles de años, y esta enfermedad ha tenido un gran impacto sobre nuestro genoma. Algunas mutaciones que son muy comunes en algunas zonas del mundo han sido seleccionadas porque confieren una cierta resistencia a la malaria. Muchos humanos que viven en zonas endémicas de malaria tienen mutaciones que les hacen un poco menos vulnerables a las formas graves de la malaria o incluso a la infección por algunas especies de parásitos de la malaria.

A nivel de incidencia, ¿qué datos tenemos hoy en día?

Es muy difícil saber de manera precisa el número de casos de malaria que se producen cada año en el mundo, pero las últimas estimaciones por parte de la OMS hablan de más de 200 millones de casos y más de seiscientas mil muertes cada año. Unas cifras inaceptables teniendo en cuenta que es una enfermedad que en gran medida puede ser prevenida y tratada.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

Habitualmente examinando una gota de sangre, en el microscopio o mediante un test de diagnóstico rápido. El diagnóstico de la malaria basado sólo en los síntomas clínicos es poco preciso.

¿Cuál es el abordaje terapéutico disponible actualmente?

Existen numerosos fármacos que son eficientes en el tratamiento de la enfermedad. El mejor tratamiento ahora mismo consiste en combinar un derivado de la artemisinina con un segundo fármaco antimalárico.

¿En qué medida el paciente puede presentar resistencia al tratamiento?

Lamentablemente, hay parásitos resistentes a casi todos los fármacos antimaláricos, incluidos los derivados de la artemisinina. Por suerte, la resistencia a estos está todavía restringida geográficamente a algunas zonas del sudeste asiático, y no es una resistencia completa. Puede ocurrir lo que ocurrió en el pasado con otros fármacos antimaláricos: que los parásitos resistentes se expandan a casi todo el mundo. Algunos fármacos como la cloroquina, que durante muchos años funcionó de maravilla, ahora prácticamente no se utilizan porque en muchas zonas del planeta la mayoría de parásitos son resistentes.

¿Podremos hablar pronto de una vacuna contra la malaria?

Hay una sola vacuna, la RTS,S, que está en ensayos clínicos de fase III. Este año se sabrán los resultados finales de estos ensayos clínicos, y en función de los resultados en 2015 la OMS emitirá una recomendación sobre su uso. Por lo que sabemos hasta ahora esta vacuna puede ser una herramienta importante en la lucha contra la malaria, reduciendo su incidencia entre un 30 y un 50%, pero no será como muchas de las vacunas a las que estamos acostumbrados, que confieren una protección casi total contra otras enfermedades. Se necesita más investigación básica para diseñar una vacuna que proteja al cien por cien contra la malaria.

¿Puede ser la malaria factor inductor de otras enfermedades?

Si, se sabe de interacciones por ejemplo entre malaria y un tipo de cáncer llamado linfoma de Burkitt, o entre malaria y algunos tipos de infecciones bacterianas. En ambos casos la malaria aumenta el riesgo asociado a estas otras enfermedades.

¿Es posible su prevención?

Existen numerosas estrategias efectivas para prevenir la malaria, incluyendo el uso de mosquiteras impregnadas de insecticida, fumigación con DTT, quimioprofilaxis para viajeros, gestión del agua estancada, etc. Ninguna de estas medidas previene el riesgo de infectarse con el parásito de la malaria al cien por cien, pero combinadas reducen el riesgo muy notablemente.

Actualmente, ¿cuál es el pronóstico de esta enfermedad?

La malaria es una enfermedad tratable, la mayoría de pacientes que acuden a un hospital poco después del inicio de los síntomas se curan. Casi todas las muertes por malaria son por falta de atención sanitaria, por falta de antimaláricos adecuados o por llegar a un centro hospitalario cuando la enfermedad está ya muy avanzada y se han producido complicaciones como malaria cerebral.

¿Qué herramientas se requieren para la eliminación de la malaria?

Se necesitarían fármacos que fueran eficientes con una sola dosis, y contra los que el parásito no pueda desarrollar resistencia. Idealmente, estos fármacos deberían no sólo eliminar a los parásitos en la fase asexual, como hacen la mayoría de fármacos antimaláricos, sino también destruir las formas sexuales o gametocitos, y unas formas latentes en el hígado llamadas hypnozoitos que no existen para P. falciparum pero si para P. vivax. Además, una vacuna con una efectividad cerca del cien por cien contra las dos principales especies de Plasmodium sería la herramienta definitiva para asegurar el éxito de futuras campañas de eliminación.

Para conseguir diseñar, producir e implementar estas nuevas herramientas se necesitan dos cosas: un mejor conocimiento de la biología del parásito, que sólo se puede adquirir mediante la investigación básica, y un financiamiento sólido para asegurar que estas herramientas pueden producirse y llegar a todas las zonas donde se necesitan.

¿Qué retos son los que más urgen en el abordaje de esta dolencia?

A nivel general, seguramente desarrollar las herramientas descritas arriba que se requieren para abordar la eliminación de la enfermedad. A nivel de conocimiento del parásito, cada investigador seguramente tendrá una opinión distinta sobre cuáles son los principales retos. En mi opinión particular, naturalmente sesgada, creo que uno de los mayores retos es entender las bases de la plasticidad del parásito que le permiten adaptarse a cambios en su entorno y desarrollar resistencia a fármacos, a respuestas inmunológicas desarrolladas de manera natural, y potencialmente a respuestas inmunológicas inducidas por vacunas. Creo que entender estos mecanismos, controlados en gran parte a nivel epigenético, nos permitirá diseñar aproximaciones terapéuticas contra las que el parásito no pueda generar resistencia, y también identificar algún talón de Aquiles del parásito.

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