Trastorno bipolar y relaciones afectivas | Dr. Antoni Benabarre

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«La ilusión por una relación es algo más fugaz aunque puede llegar a ser muy intenso y más dependiente de una situación, neuroquímica cerebral, social, etc. El enamoramiento tiene que ver con más proyectos de futuro, no es tan volátil o fugaz y, por lo tanto, también tiene más probabilidades de sobrevivir al estado depresivo que la mera ilusión, propia de posibles fases hipomaníacas o maníacas»

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Dr. Antoni Benabarre. Consultor en psiquiatría. Programa de Trastornos Bipolares del Servicio de Psiquiatría Instituto Clínic de Neurociencias. Hospital Clínic de Barcelona.
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Entrevista HBakkali

¿Son más frecuentes los enamoramientos intensos en los pacientes con trastorno bipolar durante las fases maniacas?

Los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares, pueden y de hecho, se enamoran de forma similar a la de todo el mundo. La única consideración que se podría hacer, tiene relación con las recaídas en las fases maníacas, durante las cuales, existe mayor desinhibición, aceleración, nuevos proyectos, hiperactividad y las emociones fluyen de forma más torrencial. En esta circunstancia mencionada, efectivamente, pueden existir enamoramientos diferentes, más intensos, más repentinos y “peculiares”.

Durante estos enamoramientos en fase de manía o hipomanía, ¿qué papel tienen las obsesiones y las fantasías?

A mi modo de ver, cualquier enamoramiento tiene “algo de obsesivo”, en tanto en cuanto las personas enamoradas, piensan reiteradamente en su enamorado/a y suele suceder que la vida cambia en el sentido de integrar a la otra persona en la vida del enamorado.

Dicho esto, en mi opinión, los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares, no tienen como predominio la obsesividad, si tendrían como características, durante las fases maníacas: la desinhibición, la exaltación de las emociones, el incremento del deseo sexual y el “no ver riesgos” donde pueda haberlos. Durante las fases depresivas, el enamoramiento o relación de pareja también se puede ver afectado, por el sentido inverso, de mayor apatía, desinterés sexual, tristeza y falta de proyección.

Las “fantasías”, también en el haber de todo el mundo, pueden ser más frecuentes en las fases hipomaníacas y maníacas. Incluso me gustaría puntualizar, que en fases maníacas graves, pueden éstas cursar con síntomas psicóticos por los que los pacientes pueden incurrir en ideas delirantes, por ejemplo erotomaníacas, por las que llegan a estar convencidos que otras personas, habitualmente de un estatus socio-económico-cultural superior están plenamente enamorados de ellas.

¿Cómo se podría distinguir entre un enamoramiento real y un episodio provocado por la enfermedad?

Creo que la clave, en el caso de la enfermedad, está en identificar otros síntomas característicos de la enfermedad. El “enamoramiento patológico” del paciente bipolar debería ir acompañado en las fases maníacas de otros síntomas como: insomnio, hiperactividad, verborrea (hablar muchísimo), frecuentes episodios de irritabilidad o cólera, entre otros…

¿En qué medida un enfermo bipolar puede llegar a darse cuenta de que está viviendo una situación provocada por su enfermedad?

Depende. En fase depresiva suelen darse cuenta, por el sufrimiento que conlleva, mientras que en fases maníacas o hipomaníacas, lo más habitual es que no tengan una adecuada conciencia de lo que les pasa. Es por este motivo, que recomendamos a los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares, que cuenten con personas allegadas de máxima confianza, quienes les puedan hacer caer en la cuenta, que no les ven igual y les recomienden acudir al médico o incluso les acompañen al médico, para iniciar un tratamiento lo más precozmente posible y evitar así una recaída de mayor intensidad e incluso la necesidad de una hospitalización.

¿Qué características suelen presentar los enamoramientos patológicos? ¿Con qué signos los podemos identificar?

Los enamoramientos patológicos que a veces pueden darse en pacientes diagnosticados de trastornos bipolares, a pesar que tienen tantas características como personas haya, podrían caracterizarse por el acompañamiento de otros síntomas: trastornos del sueño, ira, hiperactividad, elaboración de nuevos proyectos, etc… Es frecuente que la persona cambie su comportamiento en el sentido que aquél que suele ser introvertido o tímido, en estos estados puede mostrarse mucho más desinhibido y jovial.

Otras características que podrían tener estos enamoramientos podrían ser:

1.- Basados en una infidelidad, en el caso que ya tuvieran pareja previamente.
2.- Enamorarse de una persona cuya vida o características no sean compatibles con la de los pacientes.
3.- Dejarse llevar totalmente por situaciones “sin pensar demasiado”
4.- Gastar muchos recursos económicos o grandes “despilfarros”
5.- Incremento de la actividad sexual y también cambios en las características de la conducta sexual.
6.- Mayor acceso al consumo de substancias tóxicas o adictivas.

En definitiva, lo que suele ocurrir es algo difícil de definir, pero que todos comprendemos, cuando vemos que aquella persona (el paciente) al que conocemos perfectamente, ha establecido una relación totalmente inverosímil por lo que es su personalidad, sus objetivos vitales y su estatus.

¿Pueden existir factores que ejerzan como detonantes de estos enamoramientos patológicos?

El detonante principal entiendo que se basa en la recaída en fase maníaca o hipomaníaca. Algún buen compañero mío, opina que el enamoramiento de las personas no diagnosticadas de trastornos bipolares, también implica unos síntomas parecidos a la hipomanía… Cuando los pacientes recaen en fase hipomaníaca o maníaca, su incrementada impulsividad, a menudo les puede llevar a acceder a consumir tóxicos, como también hemos mencionado antes. El consumo de tóxicos, también puede ser otro factor detonante en el momento de contactar con un determinado grupo de personas, así como para desinhibirse para hacer un primer contacto.

La vida del paciente con trastornos bipolares, ni mucho menos tiene relación con estados hipomaníacos o maníacos “perpétuos”. La mayor parte de estos pacientes pasan sus vidas afectos por lamentables, oscuras y tenebrosas depresiones durante las que las relaciones interpesonales son escasas, pobres e inexistentes. Es por este motivo, que la mayoría de ellos/ellas suelen tener una baja autoestima, que también les dificulta notoriamente el establecer relaciones de pareja. Cuando la neuroquímica cambia y aparece la tormenta dopaminérgica cuya consecuencia es la fase hipomaníaca o maníaca, el paciente se siente liberalizado y es la imagen especular de lo descrito anteriormente.

¿Cuánto pueden durar estos estados?

Creo que depende de varios factores:

1.- De la duración de la recaída, en los casos que el enamoramiento sea muy “sintomático” y por lo tanto relacionado con la enfermedad.
2.- De las características de personalidad de la persona enamorada.
3.- De las “intenciones” de la persona enamorada.
4.- De las circunstancias sociales y del entorno del paciente.
5.- De la respuesta a los fármacos o medidas de tratamiento.

…entre otros.

¿Qué busca el paciente en este tipo de relaciones?

Probablemente, buscan lo mismo que todo el mundo en una relación de pareja, lo que ocurre que lo pueden llevar a cabo de una forma más irreflexiva, no premeditada, impulsiva, arriesgada, fugaz y sin contemplar el impacto que podría tener para sus vidas y las de las personas de su alrededor.

¿Cómo suele actuar el paciente durante estos episodios de enamoramiento?

Los pacientes, al igual que todos los enamorados, imagino que deben sentir lo mismo, pero quizás de una forma ampliada, exagerada… por lo tanto, probablemente su actuación puede ser: poco predecible, sorprendente, asumiendo riesgos de forma nada reflexiva y todo ello hace que las personas de su alrededor le vean “distinto”. Aquellos pacientes que ya han sido diagnosticados, sus allegados identificarían la situación, puesto que el conjunto de los cambios conductuales que presentan, no solo el relacionado con el enamoramiento, les recordarán otros episodios previos de la enfermedad.

¿Cuál suele ser el trato hacia la persona “idealizada”? ¿Puede haber manifestaciones como exceso de desinhibición, de protección, llegar a mentir más, etc.?

Considero que el trato, también depende de la otra persona, es decir del no diagnosticado, puesto que depende de sus características de personalidad, participará en más o en menos en todas las propuestas del enamorado (paciente). Dicho esto, sí que es habitual, que exista más desinhibición, que le pida más relaciones sexuales, hacer viajes o actividades que nunca se habían llevado a cabo, así como un relativo incremento de los gastos económicos.

Naturalmente, como buen enamorado, el paciente “patológicamente enamorado” también protegería a su pareja a ultranza.

Respecto a la “mentira”, creo que podríamos estar de acuerdo, en que aquello que se inicia rápido, tiene más probabilidades de terminar rápido. Que aquellas relaciones un tanto “inverosímiles” o “poco habituales”, tienen más probabilidad de tener que existir en el terreno de lo subterráneo o clandestino, motivo por el que en estas circunstancias, pacientes y no pacientes, tienen más tendencia a recurrir al recurso aparentemente solución, pero en realidad veneno y sentencia de la relación, que es la mentira. Mentira que suele darse entre ellos mismos y su alrededor.

La reciprocidad en la relación, ¿qué nos diría en este sentido?

Esta es una de las bases más importantes en las relaciones entre los humanos, la alentada reciprocidad…, ¿este amigo me aprecia tanto como yo a él?, ¿mi novia me quiere tanto como yo a ella? ¿Quien puede contestar esto? A menudo, ni las personas que están en una relación lo conocen con exactitud… Una parte de la pareja puede sentir más deseo, atracción, sentimientos tiernos, mientras la otra parte, puede fundamentar su atracción en base a un futuro mejor, mejor estatus y en el fondo, mientras exista un aprecio, cariño, respeto y ganas de proyecto en común, pueden ser aspectos complementarios que no tienen por que hacer ir mal una pareja. Quiero decir con todo ello que la exacta reciprocidad es difícil y no imprescindible.

El paciente diagnosticado de trastorno bipolar, naturalmente por su exaltación emocional y la hiperproyección vital, puede tener más fácilmente la idea de que su pareja está “terriblemente enamorada de él”, hecho que también puede ser “mal utilizado” por parte de la otra persona, llegándose a aprovechar del paciente.

Durante estas relaciones, ¿el paciente puede ser más manipulable o más manipulador?

Yo creo que depende, a veces puede iniciarse la relación siendo más manipulador y terminando siendo manipulado, como le puede ocurrir a todo el mundo. Lo que sí puede ser cierto, en el campo de los pacientes, es que la psicopatología acompañante y su enfermedad entendida sobre todo por el impacto cognitivo que puede tener, suelen tener más dificultades para establecer estrategias precisas y mantenidas, por lo que cuando tratan de manipular también pueden tener problemas y limitaciones. En el caso de ser manipulables, algunos pacientes, quizás con mayor gravedad cognitiva de la enfermedad, más episodios previos, hospitalizaciones, etc., pueden ser más fácilmente manipulables.

Existe la idea de que es frecuente es que el paciente bipolar abandone las relaciones de manera abrupta, ¿es esto cierto?

El paciente diagnosticado de trastorno bipolar, puede relacionarse de muchas maneras y no podemos definir arquetipos. No obstante, creo que no se aleja mucho de la verdad el pensar, que sobre todo en los enamoramientos iniciados en fase maníaca, existe mucha más inestabilidad afectiva. Por este motivo, tal como opinábamos antes, a menudo ocurre, que “lo que se inicia rápido, también puede terminarse rápido”.

En la fase de eutimia, ¿es consciente el paciente de lo que ha vivido?

Creo que dependen: del paciente, de las características de sus síntomas, de su tratamiento, de la duración de la recaída… No obstante lo habitual es que en fase de eutimia, sean más conscientes de lo que ocurrió durante la fase hipomaníaca o maníaca, que mientras ésta cursaba, aunque no conscientes al cien por cien.

¿Qué suele ocurrir con estos enamoramientos si el paciente entra en fase de depresión?

Un cambio por completo de la perspectiva. Lo que antes era ilusión, desenfreno, alegría, proyectos y vitalidad, se convierte en un “no poder hacer nada”, tristeza, apatía y perspectivas muy negativas de futuro.

E aquí una diferencia entre enamoramiento e ilusión por una relación. La ilusión por una relación es algo más fugaz aunque puede llegar a ser muy intenso y más dependiente de una situación, neuroquímica cerebral, social, etc. El enamoramiento tiene que ver con más proyectos de futuro, no es tan volátil o fugaz y, por lo tanto, también tiene más probabilidades de sobrevivir al estado depresivo que la mera ilusión, propia de posibles fases hipomaníacas o maníacas.

¿En que medida pueden tratarse de relaciones cíclicas, es decir, que el paciente entre en un círculo de enamoramiento y “desenamoramiento”?

Las relaciones cíclicas: enamoramiento-desenamoramiento, tampoco debemos verlas como propiedad de los pacientes con trastornos bipolares. Son propiedad de la humanidad. Dicho esto, sí que por las características clínicas que hemos ido describiendo los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares pueden ser más inestables, impulsivos y que sus pensamientos cambien de forma substancial apareciendo este tipo de relación, que tampoco calificaría de obsesiva, si de inestable.

Durante estos enamoramientos, ¿puede el paciente manifestar algún otro trastorno psíquico?

Naturalmente, de hecho, los otros síntomas acompañantes son los que deben guiarnos para poder intentar optar a definir como un “enamoramiento patológico”… de no ser así, debemos respetar que todo el mundo se pueda enamorar como quiera, de quien quiera y las veces que quiera, ¡no faltaría más!

Los otros síntomas acompañantes: trastornos del sueño, hiperactividad, euforia, cambios en el pensamiento, incluso ideas delirantes y alucinaciones.

¿Es más frecuente la promiscuidad en enfermos de trastorno bipolar?

Durante las fases hipomaníacas y maníacas, por supuesto que sí, por todo lo que hemos ido mencionado. De hecho es por este motivo, que los médicos tenemos que incidir a menudo en preguntas sobre medidas anticonceptivas y también consejos para relaciones sexuales sin riesgos. Recuerdo varios casos de embarazos no deseados entre mis pacientes, que han llevado a complicaciones personales, sociales y económicas.

¿Y la infidelidad?

Naturalmente también se da con frecuencia. La probabilidad de que las relaciones sean “subterráneo-clandestinas”, es más elevada. Es por este motivo que a menudo se producen separaciones y divorcios, que fragmentan familias, separan de los hijos y generan cambios económicos en personas que por estar afectas de la enfermedad a menudo son limitantes. La infidelidad puede ser una de las repercusiones sociales para los pacientes y sus familias que implica grandes desajustes.

Se relaciona la mentira con el trastorno bipolar, ¿es cierto?

La mentira debería relacionarse con el género humano. Me niego a relacionar mentira con pacientes diagnosticados de trastorno bipolar. Todo el mundo miente, unos mejor otros peor y precisamente los pacientes con el diagnóstico de trastorno bipolar pueden tener dificultades para mentir de forma consistente, estructurada, estratégica y persistente en el tiempo. Lo que sí es cierto, como ya hemos señalado, es que toda relación clandestina, como todo aquello que por valores, por preceptos sociales o creencias, no esté bien visto, implica que mintamos más fácilmente.

¿Cuáles son las principales consecuencias que se pueden derivar de los enamoramientos patológicos?

Las separaciones son una de las consecuencias, con todo lo que comporta la soledad y el no ver a diario a los hijos, caso que existan. Además de los cambios económicos que se derivan. Para las personas enamoradas, pues depende…, si se trata de un enamoramiento fugaz e impulsivo, el hecho que no dure mucho tiempo tampoco suele generar grandes cambios a la otra persona, puesto que no ha habido tiempo de elaborar grandes proyectos en común.

En el momento en el que existan síntomas más graves como síntomas psicóticos, por ejemplo el anteriormente mencionado delirio erotomaníaco, sí que la persona de la cual está enamorado/a el paciente puede verse asediada, perseguida, controlada, no obstante, no suele ser frecuente un riesgo elevado para ella.

¿Y durante la fase depresiva?

Durante las fases depresivas, y con la percepción de “haberlo perdido todo”, los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares, tienen un riesgo 30 veces superior a la población general de llevar a cabo comportamientos o conductas de suicidio.

¿Hasta qué punto este tipo de enamoramientos patológicos pueden resultar nocivos?

Los enamoramientos patológicos en los pacientes diagnosticados de trastornos bipolares resultan nocivos para si mismos, en el sentido que pueden tener unas repercusiones sociales y personales graves. Los pacientes pueden a veces ser objeto de “engaño” o “autoengañarse”. Lo más frecuente que suele ocurrirles son consecuencias como separaciones matrimoniales o pérdida de las parejas. Respecto a las parejas, naturalmente la infidelidad es un problema y también la prodigalidad económica que pueden presentar en circunstancias de manía o hipomanía, puede serlo.

En circunstancias de gravedad psicopatológica y concretamente en el caso de que existan ideas delirantes, también puede existir cierto asedio a la persona idealizada, aunque esta situación creo que es la excepción y para nada algo frecuente en el contexto de los trastornos bipolares.

En el momento en el que existan síntomas más graves como síntomas psicóticos, por ejemplo el anteriormente mencionado delirio erotomaníaco, sí que la persona de la cual está enamorado/a el paciente puede verse asediada, perseguida, controlada, no obstante, no suele ser frecuente un riesgo elevado para ella. Lo más habitual es que existan molestias como llamadas de teléfono, mensajes, cartas, etc, pero cuando me refiero a que no suele existir un elevado riesgo vital, es por que los homicidios y las agresiones no son lo más común. Los pacientes bipolares, no incurren en más delitos por agresividad que la población general.

Solo un matiz, en España, con 47 millones de habitantes, epidemiológicamente le corresponden unos 1.410.000 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar (un 3% de la población general). Estamos hablando de muchísimas personas. Lo más habitual es que los pacientes no muestren graves problemas respecto a conductas agresivas. Situaciones delirantes como los anteriormente mencionados delirios erotomaníacos, son una excepción, no una regla y en este sentido, hay que evitar el sensacionalismo, atentar a la verdad y estigmatizar a los pacientes y sus familiares. Hecho que debemos tenerlo muy en cuenta.

Hay que considerar que “los problemas de enamoramiento”, no son feudo de los trastornos bipolares. Existen muy frecuentemente en otros trastornos como los trastornos de la personalidad, los trastornos delirantes crónicos, la esquizofrenia, entre otros. Y en cada uno de ellos, con unas connotaciones diferentes. No obstante, es la población general, presuntamente no diagnosticada de ningún trastorno, quien suele sufrir problemas de este índole.

¿Debería el paciente comunicar que sufre trastorno bipolar?

Yo creo que sí. Pero también creo que lo debería comunicar a la pareja estable, con quien se haya establecido una relación pueda ir adelante. A mi entender sería una falta de respeto hacia la pareja que el paciente no le explicara sus circunstancias, los riesgos que puede tener y esta parte de su pasado. Solo así, con la comunicación, el paciente tendrá comprensión, ayuda, colaboración y solidaridad. Muy probablemente su pareja también deberá comentar aspectos no del todo agradables de su pasado al paciente. ¡Es la vida!.

¿Cómo puede afectar a la relación el hecho de que la pareja no sepa de este trastorno?

Simplemente puede afectar en el sentido “que no entienda nada” de lo que le está pasando al paciente… que no pueda comprenderlo y que no sea capaz de relativizar algunas de las cosas que han ocurrido. De este punto se derivan muchas de las complicaciones sociales que existen. Como decía Gandi, lo más imprescindible para el hombre es la comunicación. En este sentido, es muy importante que la pareja que comparte la vida con el paciente, sepa qué le ocurre, cuáles son los síntomas e incluso se convierta en un coterapéuta con el equipo de profesionales, ayudando a detectar episodios de recaída y a interpretar síntomas.

¿Es posible la prevención de estos enamoramientos patológicos?

Estoy convencido que es posible el intentar conseguir una larga estabilidad anímica. Por lo tanto evitar algunos enamoramientos patológicos que solo van a hacer sufrir a los pacientes y a las personas de su entorno. Espero que los pacientes, de cualquier enfermedad, edad, sexo y religión puedan continuar enamorándose, porque de esto también depende su calidad de vida.

¿Qué consejos daría al paciente para no caer en estos enamoramientos o afrontarlos sin consecuencias graves?

Quizás el consejo más importante tiene que ver con el tomar la medicación adecuadamente. Los trastornos bipolares son enfermedades de causa genética, que se manifiestan por una alteración del funcionamiento de las estructuras del sistema límbico, sistema que se encarga de la estabilidad de las emociones. Los medicamentos son el único recurso para lograr una estabilidad anímica, para lograr que el sistema límbico funcione “bien engranando”. El disponer de personas allegadas que velen por la evolución del paciente, por si toma o no la medicación y para detectar la eclosión de síntomas de recaída es fundamental.

A la pareja de un enfermo bipolar, ¿qué consejos le daría?

Amarle lo que pueda. Amándole, le comprenderá, le ayudará, le asesorará, le apoyará y le acompañará. También es importante aprender a diferenciar, hasta donde uno pueda, aquello que ha hecho la persona en un momento de enfermedad o lo que ha podido hacer con “premeditación” sin respetarla a lo largo del tiempo. Creo que es muy diferente un concepto del otro, aunque también comprendo que para muchísimas personas esta diferencia puede ser difícil de cocer en sus adentros y, por lo tanto, las consecuencias puedan ser graves.

Desde el punto de vista terapéutico, ¿qué precisan estos enfermos?

Primero que se les explique bien el tipo de enfermedad que tienen, lo que les ocurre, los riesgos que tienen…, necesitan saber el ABC de su enfermedad.

Segundo necesitan el tratamiento más adecuado para su forma específica de trastorno bipolar. En este sentido las recomendaciones terapéuticas de las principales asociaciones mundiales de psiquiatría son una fuente.

Tercero un buen profesional que lo conjugue todo: psiquiatra y si es posible un psicólogo para hacer una buena psicoeducación.

Cuarto, y no menos importante, una familia que también se interese por lo que le ocurre y apoyarle en lo necesario.

¿Cuál es el pronóstico actualmente?

Con los tratamientos actuales la mayoría de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar pueden hacer vidas muy similares a las de las personas no diagnosticas: tener una familia propia, disponer de un trabajo y buena calidad de vida.

Por supuesto, algunos pacientes tienen mayor gravedad de la enfermedad: muchas más recaídas, hospitalizaciones, síntomas psicóticos. No obstante, después de un período en el que se busca la mejor opción terapéutica, en la inmensa mayoría de los casos se logra la estabilidad anímica y una adecuada capacidad funcional.

Enlaces de interés
Trastorno bipolar | Aspectos generales | Entrevista con el Dr. Eduard Vieta
http://www.oei.es/divulgacioncientifica/?Trastorno-bipolar-Entrevista-con

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