Día Mundial Contra el Cáncer 2014 | “El riesgo de padecer un cáncer gástrico en menores de 40 años es bajo y suele ocurrir en el contexto de síndromes hereditarios”

«Las dietas ricas en salazones, carne curada, pescado ahumado o alimentos fritos se han asociado con un incremento del riesgo de cáncer gástrico en varios estudios epidemiológicos, debido a su alto contenido en nitritos y nitratos. Sin embargo, el consumo regular de frutas, vegetales y alimentos ricos en antioxidantes como las vitaminas C y E, los carotenoides y los flavonoides es un factor protector claramente establecido»

Dra. Ana Belén Custodio del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario La Paz de Madrid

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¿Qué tipos de cáncer de estómago existen?

Más del 90% de los cánceres de estómago son adenocarcinomas y se subdividen en dos variantes histológicas principales asociadas con factores epidemiológicos, etiológicos y clínicos diferentes: a) Cáncer gástrico intestinal o enteroide, más frecuentes en el cuerpo y antro gástrico. b) Cáncer gástrico difuso, más frecuentes en el tercio inferior del esófago, unión esofagogástrica y tercio superior del estómago.

Además, aproximadamente el 7-22% de los cánceres de estómago sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo II (HER2), lo que los convierte en candidatos a un tratamiento específico dirigido frente a esta diana molecular, el trastuzumab.

¿Cuál es el más frecuente?

El cáncer gástrico intestinal es el tipo más frecuente, representando aproximadamente el 65-70% de todos los diagnósticos. Sin embargo, su incidencia ha disminuido de manera llamativa en los países occidentales en las últimas décadas, de forma paralela al descenso global de la incidencia de esta neoplasia. Sin embargo, el descenso de la incidencia del tipo difuso ha sido más gradual, por lo que en la actualidad representa aproximadamente el 30% de los casos.

En cuanto a su localización, la incidencia de los tumores distales (cuerpo y antro) se ha reducido en los últimos años, mientras que ha aumentado de forma relevante los diagnósticos de cáncer gástrico proximal (cardias).

¿Cómo se manifiesta este tumor? ¿Cuáles son sus síntomas más habituales?

Los síntomas más comunes son el dolor abdominal, generalmente a nivel epigástrico, la anorexia y la pérdida de peso, asociados o no a dispepsia. La presencia de anemia o signos de sangrado gastrointestinal se observa con menos frecuencia. La dificultad o el dolor para tragar (disfagia) es común en los pacientes con tumores de cardias y de la porción proximal del estómago, mientras que en los tumores distales predominan las náuseas, los vómitos o la sensación de plenitud tras la ingesta. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen una historia previa de úlcera gástrica. En fases avanzadas de la enfermedad los pacientes pueden presentar síntomas o signos derivados de las metástasis a distancia (adenopatías o masas abdominales palpables, ascitis, obstrucción intestinal, etc).

¿A qué edad es más común su detección?

La edad mediana al diagnóstico es de 68 años en el tipo intestinal y de 55 años en el tipo difuso. El riesgo de padecer un cáncer gástrico en menores de 40 años es bajo y suele ocurrir en el contexto de síndromes hereditarios.

¿Es más agresivo cuando se manifiesta en gente joven?

Aunque algunas neoplasias gástricas con un comportamiento habitualmente agresivo, como el tipo difuso, son más frecuentes en pacientes más jóvenes, la edad no ha demostrado ser un factor pronóstico independiente en los estudios epidemiológicos disponibles.

¿Es más frecuente en mujeres o en hombres?

El cáncer gástrico enteroide es aproximadamente el doble de frecuente en varones que en mujeres. Sin embargo, la incidencia del subtipo difuso es discretamente superior en mujeres.

¿A qué causas se asocia su desarrollo?

La etiología del cáncer gástrico es multifactorial. Los factores de riesgo asociados al tipo enteroide incluyen la infección por H.pylori, la gastritis crónica atrófica, la enfermedad ulcerosa gástrica, ciertos hábitos dietéticos, el tabaco o la exposición a radiaciones. La obesidad, la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el esófago de Barret son los principales factores relacionados con el cáncer gástrico difuso.

¿Se trata de un tumor de carácter hereditario?

La gran mayoría de los casos son esporádicos y sólo en un pequeño porcentaje de pacientes (2-3%) son diagnosticados de un síndrome hereditario de predisposición al cáncer gástrico, entre los que se incluyen el síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso, el cáncer colorectal hereditario no polipósico, la poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Peutz Jeghers. En las familias con síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso, asociado a mutaciones germinales en el gen de la E-cadherina, el riesgo de desarrollar un cáncer gástrico a lo largo de la vida es del 80% y la edad mediana al diagnóstico es de 38 años. La detección precoz de los tumores mediantes procedimientos endoscópicos es extraordinariamente dificultosa, por lo que se recomienda realizar una gastrectomía total profiláctica antes de los 40 años.

Si en base a la historia familiar se sospecha un síndrome genético, el paciente debe ser remitido para su adecuada evaluación a una unidad de Cáncer Hereditario.

¿En qué medida la alimentación puede ser factor causal de este tumor?

Las dietas ricas en salazones, carne curada, pescado ahumado o alimentos fritos se han asociado con un incremento del riesgo de cáncer gástrico en varios estudios epidemiológicos, debido a su alto contenido en nitritos y nitratos. Sin embargo, el consumo regular de frutas, vegetales y alimentos ricos en antioxidantes como las vitaminas C y E, los carotenoides y los flavonoides es un factor protector claramente establecido. En cuanto a la fibra dietética, el papel protector sugerido inicialmente no ha podido confirmarse en estudios posteriores.

¿Y el alcohol?

El papel del alcohol como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico no está claramente establecido. Algunos estudios recientes no han demostrado asociación entre el consumo moderado de alcohol y el riesgo de esta neoplasia, aunque sí se ha encontrado una asociación positiva en consumidores severos, fundamentalmente en relación con el cáncer de cardias.

¿En qué estadio suele detectarse?

Las manifestaciones clínicas iniciales del cáncer gástrico son con frecuencia inespecíficas y comunes a otras enfermedades benignas en esta localización, lo cual dificulta el diagnóstico en las etapas más tempranas de la historia natural de la enfermedad. Por ello, sólo el 20-25% de los casos se diagnostican en un estadio localizado y son subsidiarios de una resección quirúrgica con intención curativa. El 30-35% de los pacientes tienen evidencia de afectación ganglionar locorregional y el 40-45% presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

¿Es frecuente el desarrollo de metástasis en este tipo de tumores?

La mayor parte de los diagnósticos tiene lugar cuando el tumor está diseminado a nivel locorregional o por vía hematógena dando lugar a metástasis a distancia. Además, el 45-50% de los pacientes sometidos a una resección quirúrgica potencialmente curativa presentarán una recidiva de su enfermedad a lo largo del seguimiento, tanto a nivel locorregional (50-55%), peritoneal (25-30%), como en otros órganos sólidos (45-50%).

¿Cuáles son los órganos diana en estos casos?

Las localizaciones metastásicas más habituales son el hígado, el peritoneo y los ganglios linfáticos no regionales (adenopatías supraclaviculares, axilares, etc). La presencia de ascitis o de cuadros de suboclusión intestinal suelen ser las manifestaciones más frecuentemente asociadas a la carcinomatosis peritoneal. La afectación ovárica (tumor de Krukenberg), ósea, pleuropulmonar, de partes blandas o del sistema nervioso central es menos común.

¿Qué pronóstico presenta actualmente esta neoplasia?

Lamentablemente, el cáncer gástrico continúa siendo una de las principales causas de muerte por cáncer tanto en la población asiática como en la occidental. Los factores pronóstico más importantes son el estadio, el tipo histológico, el estatus de los márgenes quirúrgicos y el grado de diferenciación. Aunque la supervivencia global a los 5 años es de aproximadamente un 15-20%, en los estadios localizados alcanza el 55%. La afectación de ganglios linfáticos reduce la supervivencia a 5 años al 15-30%, mientras que en los estadios avanzados es inferior al 5% con una mediana de 10-16 meses.

¿Es posible prevenir el cáncer de estómago?

Desafortunadamente, hasta la fecha no se ha desarrollado ninguna estrategia eficaz para evitar la aparición del cáncer de estómago. El valor del screening en individuos asintomáticos es un aspecto controvertido. Los programas de seguimiento masivo se han implementado en algunos países (Japón, Sudamérica) con una elevada incidencia de cáncer gástrico. Sin embargo, el screening rutinario en países con baja incidencia no se recomienda en la actualidad. Se puede ofrecer la realización de gastroscopias periódicas en pacientes considerados de alto riesgo, aunque los beneficios y riesgos de esta aproximación no están claramente definidos. La erradicación de H.pylori podría reducir el riesgo de esta neoplasia, pero no se ha establecido en la actualidad la manera de implementar los programas de screening y prevención en este contexto.

En los últimos años, ¿cuáles han sido los avances más importantes en el conocimiento y control de este cáncer? ¿Qué queda por hacer?

En los últimos años han tenido lugar importantes avances, entre los que destacan el mejor conocimiento de la biología molecular de esta neoplasia, la mejora de los procedimientos diagnósticos, de las técnicas quirúrgicas y radioterápicas, el desarrollo de nuevos fármacos y combinaciones y la identificación de la primera diana terapéutica, que ha permitido mejorar el pronóstico de un subgrupo de pacientes (tumores HER2 positivos) con una terapia molecular dirigida (trastuzumab).

A pesar de estos avances, todavía nos encontramos en una fase inicial de la investigación, por lo que queda un largo camino por recorrer. Los principales aspectos en los que deben centrarse nuestros esfuerzos en los próximos años son el conocimiento de vías moleculares claves en el desarrollo y diseminación del cáncer gástrico, la implementación de técnicas que permitan su diagnóstico precoz y la mejora de los recursos terapéuticos actuales. De especial interés en el campo de la Oncología Médica es el desarrollo de nuevos agentes antineoplásicos y, sobre todo la identificación de nuevas dianas moleculares y biomarcadores que permitan mejorar el pronóstico de la enfermedad e individualizar las estrategias terapéuticas.

Qué consejos daría para fomentar la prevención y el diagnóstico temprano del cáncer de estómago?

Aunque hasta la fecha no se dispone de ninguna estrategia eficaz para prevenir o diagnosticar precozmente el cáncer de estómago, se aconseja adoptar hábitos de vida y alimentación saludables, así como evitar los factores de riesgo que se han asociado de forma consistente con el desarrollo de este tumor. Así, se debería evitar el consumo excesivo de alcohol, alimentos ahumados, en salazón o no refrigerados y fomentar una dieta rica en frutas y vegetales, antioxidantes, fibra y vitaminas A, C y E. Asímismo, se debe evitar el tabaco, la exposición a radiación o ciertas exposiciones ocupacionales.

Por otra parte, es importante consultar precozmente en el caso de síntomas persistentes que sugieran patología gástrica, así como llevar a cabo un seguimiento endoscópico adecuado en pacientes con síndromes hereditarios de predisposición al cáncer de estómago o en aquellos con lesiones precursoras (gastritis crónica atrófica, pólipos adenomatosos gástricos, displasia, metaplasia intestinal, etc).

Entrevista realizada por HBakkali

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