Día Mundial Contra el Cáncer 2014 | “En cáncer de tiroides existen en marcha diferentes ensayos clínicos que permitirán el empleo de nuevos tratamientos”

Dra. Cristina Álavres. Médico del servicio de endocrinología del Hospital Universitario La Paz de Madrid

Dra. Cristina Álavres. Médico del servicio de endocrinología del Hospital Universitario La Paz de Madrid

Día Mundial Contra el Cáncer | 2014

«El cáncer de tiroides supone menos del 1% de los tumores malignos en adultos y del 1.4% de los tumores malignos infantiles»
«Aunque sólo un 5 a 7% de los nódulos que aparecen en el tiroides son malignos, el estudio adecuado de los mismos puede detectar la existencia de cáncer tiroideo en fases iniciales»
«Normalmente, el cáncer de tiroides se detecta en la fase en la que todavía es un nódulo tiroideo»

Dra. Cristina Álvarez Escolá. Médico del servicio de endocrinología del Hospital Universitario La Paz de Madrid
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Entrevista realizada por HBakkali

¿Qué tipos de cáncer de tiroides existen?

El tiroides está constituido por dos tipos de células: las células foliculares que son las más abundantes y las células parafoliculares o células C. Los carcinomas tiroideos pueden derivar de las células foliculares como el carcinoma papilar, el carcinoma folicular y el carcinoma indiferenciado o anaplásico. El carcinoma medular deriva de las células parafoliculares. Otros tumores malignos como el sarcoma, hemangioendotelioma y el linfoma, son mucho menos frecuentes. Además, aunque raramente, el tiroides puede ser asiento de metástasis de otros tumores.

¿Cuál es el más frecuente?

El carcinoma papilar es el más frecuente y representa el 80% de los carcinomas tiroideos en áreas sin deficiencia de yodo.

¿En cuánto se estima la incidencia de cáncer de tiroides en España?
El cáncer de tiroides supone menos del 1% de los tumores malignos en adultos y del 1.4% de los tumores malignos infantiles. La incidencia anual se estima en 0.5-10/100.000 habitantes/año. Son los tumores malignos más frecuentes del sistema endocrino (89%) y los carcinomas diferenciados del epitelio folicular (papilar, folicular…), constituyen el 85% de los casos. En España se estima que ocurren 5 casos/100.000 en mujeres y 1,9 casos/100.000 en hombres.

¿Cómo se manifiesta el cáncer de tiroides?

Puede manifestarse con un nódulo “bulto” asintomático detectado por el propio individuo o en la exploración física realizada por el médico o visualizado de forma incidental al realizar una prueba de imagen (Escáner, Ecografía) por otro motivo. Puede aparecer también como un ganglio en cuello o con molestias compresivas como dificultad para tragar, para respirar o disfonía. Raramente la primera manifestación es la presencia de metástasis.

¿Cuáles son sus causas más comunes?

Los factores que inducen el desarrollo del carcinoma tiroideo no están del todo claros a pesar de que existen asociaciones bien establecidas. La radiación ionizante es el factor más claramente relacionado con el carcinoma tiroideo, especialmente en niños. Su papel, ha quedado demostrado por la incidencia de carcinomas tiroideos no medulares, en zonas con accidentes o pruebas nucleares (Islas Marshall, Chernobyl..).

También han sido implicados distintos oncogenes en el desarrollo de algunos carcinomas tiroideos. Un oncogén es un gen anormal o activado que procede de la mutación o activación de un gen normal llamado protooncogén. Los oncogenes son los responsables de la transformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinado tipo de cáncer. El papel de otros factores no está del todo claro.

Existen dos síndromes familiares poco frecuentes que incluyen carcinoma tiroideo no medular, lo que sugiere la existencia de factores genéticos implicados. Pueden presentarse en asociación con poliposis adenomatosa familiar y con su subtipo, el síndrome de Gardner. Ambos se asocian con mutaciones en el gen APC que heredan con carácter autonómico dominante. El segundo síndrome al que se asocia, es la enfermedad de Cowden que se hereda con carácter autonómico dominante y se asocia a mutaciones en gen PTEN.

¿Se trata de un tumor hereditario?

El carcinoma medular que procede de células parafoliculares y representa el 10% de los carcinomas tiroideoses hereditario en el 20 a 25 %de los casosen los que existen mutaciones germinales en el oncogén RET y se hereda con carácter autonómico dominante, pudiendo aparecer aislado o asociado a otras neoplasias endocrinas en el seno de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple, MEN tipo 2A ó 2B.

Además aproximadamente el 3 a 10% de los carcinomas tiroideos no medulares son familiares. Se acepta que son formas familiares cuando existe carcinoma tiroideo diferenciado en dos o más miembros de una familia en ausencia de síndromes familiares predisponentes como el síndrome de Cowden o la poliposis familiar y tampoco existen factores predisponentes como la radiacción ionizante.

¿A qué edad es más frecuente que se diagnostique este cáncer? ¿Es más habitual en hombres o en mujeres?

El carcinoma papilar que como hemos visto es el más frecuente, puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 30 y los 50 años. Predomina en mujeres en una relación mujer/hombre de 2/1.

Cuando se manifiesta en personas jóvenes, ¿es mejor el pronóstico?

La edad en el momento del diagnóstico es un factor pronóstico importante. Por encima de los 40 años empeora y lo hace más todavía por encima de los 60. También es peor por debajo de los 20 cuando existe mayor tasa de recidiva local.

¿Se puede prevenir?

Tras el accidente de Chernobyl se administró yoduro potásico a un amplio sector de la población en Polonia. El éxito del programa y la escasez de efectos secundarios puso de manifiesto su eficacia para reducir el efecto de la exposición a yodo radiactivo en caso de accidente en la aparición de carcinoma tiroideo.

La realización de tiroidectomía profiláctica en pacientes con mutación en oncogén RET a edades determinadas en relación con el tipo de mutación puede prevenir el desarrollo de carcinoma medular.

Y su diagnóstico precoz, ¿es posible?

Aunque sólo un 5 a 7% de los nódulos que aparecen en el tiroides son malignos, el estudio adecuado de los mismos puede detectar la existencia de cáncer tiroideo en fases iniciales. En el caso de pacientes con mutación en oncogén RET detectado tras el estudio familiar de un paciente afecto, puede conseguir la detección del mismo en estadios iniciales.

¿En qué estadios es habitual que se detecte?

Normalmente, el cáncer de tiroides se detecta en la fase en la que todavía es un nódulo tiroideo. A veces puede detectarse cuando ya existen ganglios cervicales afectos. Raramente existen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

Una vez superada la enfermedad, ¿qué seguimiento requiere el paciente?

Una vez superada la enfermedad se requiere seguimiento de por vida para ajustar el tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina y realizar un seguimiento de los marcadores bioquímicos (tiroglobulina en el caso de los tumores derivados de las células foliculares, y calcitonina en el carcinoma medular). En ocasiones puede requerirse la realización de pruebas de imagen.

¿Son frecuentes las recidivas?

Si bien el pronóstico de supervivencia a largo plazo del cáncer de tiroides bien diferenciado es generalmente bueno, la recurrencia del tumor es frecuente y afecta entre el 20% y el 35% de los pacientes con la enfermedad. Esto puede suceder en cualquier momento, lo que hace necesario un seguimiento de por vida, ya que se han observado recurrencias aún décadas después de la terapia inicial. Algunos estudios muestran que muchas de las “recurrencias” tardías podrían ser casos de tumores persistentes que se hicieron indetectables a las pruebas durante décadas. Las diferentes guías muestran el riesgo de recurrencia de enfermedad según el estadiaje del tumor inicialmente y cada vez más según la respuesta al tratamiento.

¿Qué pronóstico presenta actualmente esta neoplasia?

En un amplio estudio recientemente publicado se estimó la probabilidad de muerte a los diez años por carcinoma diferenciado tiroides (papilar y folicular) en el 3%.

En el caso del carcinoma medular la supervivencia a los 10 años cuando el tumor en el momento del diagnostico está confinado en el tiroides es del 95.6%, mientras que en pacientes que presentan afectación de los ganglios del cuello es del 75.5% y del 40% cuando existen metástasis a distancia.

El carcinoma anaplásico, afortunadamente muy poco frecuente, tiene un tiempo medio de supervivencia inferior a seis meses, con un pronóstico algo mejor en jóvenes con tumores pequeños.

A nivel de investigación, ¿en qué momento estamos? ¿Qué se ha hecho y qué queda por hacer?

En la actualidad existen múltiples estudios para conocer los mecanismos moleculares y las vías de señalización que existen en estos tumores. Estos estudios tienen como objetivo encontrar nuevos marcadores diagnósticos y pronósticos así como desarrollar estrategias para mejorar el tratamiento.

En la búsqueda de nuevos tratamientos se están utilizando inhibidores de tirosinquinasas (fármacos activos por vía oral) en pacientes con metástasis de carcinoma medular y de carcinomas del epitelio folicular que presentan refractariedad al tratamiento con radioyodo. Algunos de estos tratamientos pudieran también desarrollar de nuevo respuesta a radioyodo en estos tumores. En cáncer de tiroides existen en marcha diferentes ensayos clínicos que permitirán el empleo de nuevos tratamientos.

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