Reconstrucción de mama. Dr. José Ignacio Sánchez Méndez

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«En España se estima que tan sólo una de cada tres pacientes sometida a mastectomía se realiza reconstrucción mamaria»
«Las técnicas de reconstrucción mamaria más frecuentes pueden ser con implantes, con tejidos propios o mixtas»
«El proceso de reconstrucción no debería interferir con el tratamiento oncológico»

Con motivo del Día Mundial contra el Cáncer de Mama, que se conmemora el 19 de octubre, el doctor José Ignacio Sánchez Méndez, ginecólogo de la Unidad de Mama del Hospital Universitario La Paz de Madrid, nos responde a cuándo y cómo puede llevarse a cabo la reconstrucción de mama tras padecer un cáncer, qué tipos de intervenciones existen y qué resultados garantizan para la paciente.

por HBakkali

En los casos de cáncer de mama, ¿cuándo es recomendable extirpar toda la mama y no solo el tumor?

El tratamiento quirúrgico para la mayoría de los cánceres de mama debe ser conservador, es decir basta con extirpar el tumor con un margen de tejido sano. Esto es algo que sabemos desde hace más de 30 años: para la mayoría de pacientes la cirugía conservadora junto con la radioterapia cura igual, o incluso mejor, que la mastectomía. O dicho de otra forma, las posibilidades de recaída son equivalentes. Por lo tanto, ante un cáncer de mama, en general no es necesario extirpar toda la mama. Esto queda reservado para aquellos casos en los que: el tumor está extendido por toda ella, o su tamaño hace que no pueda ser resecado con un resultado estético adecuado. O bien, no es posible administrar radioterapia posterior.

Es importante conocer que tener que realizar una mastectomía, no necesariamente nos está diciendo que se trate de un caso avanzado o de peor pronóstico. Muy al contrario, se da el fenómeno paradójico de que, en ocasiones, los tumores menos agresivos, por su peculiar distribución por gran parte de la mama, obligan a realizar una mastectomía mientras que en los tumores mucho más agresivos no la realizamos.

¿En qué consiste la mastectomía?

La mastectomía consiste en la extirpación quirúrgica de la mama, pero se pueden distinguir varios tipos que comparten el hecho de que en todos ellos se extirpa el del tejido glandular mamario, si bien en la mastectomía radical además se extirpa la piel que la recubre; en la mastectomía con ahorro de piel, por el contrario se intenta preservar el máximo de piel, pero se extirpa la areola y el pezón; y en la mastectomía subcutánea se respeta toda la piel, incluida la areola y el pezón. Ésta se realiza, fundamentalmente, en cirugías preventivas y en algunos casos seleccionados de cáncer.

Además, según sea la situación axilar, se puede tener que realizar el vaciado de los ganglios de la axila (linfadenectomía axilar) o no, y esto ocurre tanto en la cirugía conservadora como en la mastectomía.

¿Cómo debe prepararse la paciente para este proceso?

Ante un diagnóstico de cáncer no siempre hay mucho tiempo para preparase, pero en la Unidades Multidisciplinares de Mama deben existir profesionales de la psiconcología que ayudan a afrontar la situación. Siempre es aconsejable que las pacientes sean remitidas a ellos para su valoración.

Cuando se trata de una mastectomía preventiva o profiláctica, normalmente es una decisión muy meditada y asumida.

En cualquier caso, la mastectomía va a suponer un importante cambio en el esquema corporal de la paciente, por lo que es importante explicarle lo que puede esperar después de la cirugía, con qué se va a encontrar, para no generar tampoco falsas expectativas respecto a lo que significa la reconstrucción.

Tras la intervención, ¿qué cuidados y seguimiento se precisan?

Los que le indiquen los profesionales que la hayan atendido. No es lo mismo un caso en el que se haya hecho reconstrucción inmediata que otro en el que no. Cuando en la misma cirugía se ha realizado la reconstrucción mamaria, son los cirujanos plásticos de la unidad de mama los que marcan las pautas. Suelen incluir una limitación de la movilidad del brazo del lado afecto durante unas semanas, y revisiones en consulta para ver la evolución de la cicatriz, rellenar el expansor, etc. Cuando no se ha realizado reconstrucción suele requerirse menos cuidados y la recuperación suele ser algo más rápida.

¿Es siempre posible la reconstrucción de mama tras una mastectomía? ¿En qué pacientes no se plantea esta posibilidad?

Cuando se realiza una mastectomía debería ser posible en la mayoría de los casos, si no de forma inmediata (en la misma intervención), sí de forma diferida (tras terminar los tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia). Con esto quiero decir que si a una paciente con cáncer de mama tenemos que quitarle la mama, a la vez que le damos esta noticia le tenemos que hablar de reconstrucción y fijarle un horizonte en el que se va a realizar.

Para ello, es aconsejable que aunque la reconstrucción no se pueda realizar en la misma intervención que la mastectomía, la paciente haya sido evaluada por el cirujano plástico que es el que le aconsejará sobre el mejor momento y forma de llevarla a cabo.

De forma inmediata se suelen realizar los casos en los que no es necesaria radioterapia posterior. Cuando sí hace falta, dependiendo tanto de la experiencia de cada Unidad de Mama en este sentido, como de las preferencias de las pacientes, se puede realizar de forma inmediata o diferida.

Quedarían fuera de la reconstrucción un pequeño porcentaje de pacientes con alto riesgo quirúrgico por otras enfermedades, y en las que no conviene prolongar la duración de las intervenciones, pacientes ancianas, así como los casos en los que el cáncer de mama está muy avanzado.

A pesar de todo esto, la realidad es que en España se estima que tan sólo una de cada tres pacientes sometida a mastectomía se realiza reconstrucción mamaria.

Actualmente, ¿cuáles son las técnicas de reconstrucción mamaria más frecuentes? ¿Qué principales efectos adversos pueden conllevar cada uno de ellos?

Las técnicas de reconstrucción mamaria más frecuentes pueden ser con implantes, con tejidos propios o mixtas. Los implantes consisten en la colocación de prótesis o expansores que proporcionan el volumen adecuado. Tienen la ventaja de que es una técnica rápida, pero obligará a un seguimiento futuro y con frecuencia es necesario realizar ajustes posteriores, e incluso el recambio protésico.

La reconstrucción con tejidos propios es una solución más definitiva pero supone varias horas de quirófano, una recuperación más larga, y deja cicatrices en las zonas donantes del tejido. Las técnicas más empleadas son el DIEP, en el que se utiliza piel y grasa del abdomen, y la técnica del “dorsal ancho” en la que se traspone parte de este músculo de la espalda junto con la piel y la grasa que le acompaña. Al tratarse del propio tejido de la paciente evoluciona en el tiempo con ella.

¿Cuáles son las que garantizan unos mejores resultados estéticos para la paciente?

Esto depende de cada paciente. Según sea su constitución física unas serán más adecuadas que otras. Además, algunos tratamientos previos como el tipo de cirugía o la radioterapia pueden condicionar la decisión.

¿Qué relación existe entre la reconstrucción de mama y el linfedema?

En general ninguna. El linfedema tiene que ver con la realización de una linfadenectomía axilar completa, si bien no siempre se va a producir tras esta, pero supone una situación de riesgo. Desde que se introdujo en la práctica habitual la biopsia selectiva del ganglio centinela ha disminuido de forma espectacular el número de estas intervenciones y por tanto de linfedemas posteriores.

A ello también han contribuido las mejoras en la técnica tanto quirúrgica como radioterápica. Hoy en día en algunos centros como el nuestro es posible la realización de una linfadenectomía preservadora de las estructuras vásculo·nerviosas axilares, lo que produce menos riesgo de linfedema. Asimismo contribuyen las mejores planificaciones, hechas en 3D, de la radioterapia posterior.

Si a pesar de todo se desarrolla un linfedema importante, rebelde al tratamiento con fisioterapia, se están desarrollando toda una serie de técnicas microquirúrgicas para solucionarlo.

¿Puede influir la reconstrucción de mama en el posterior abordaje terapéutico de la paciente (en la administración de quimio o radioterapia, por ejemplo)?

El proceso de reconstrucción no debería interferir con el tratamiento oncológico. Por ello, en ocasiones hay que optar por uno u otro tipo de reconstrucción para poder asegurar esto.

Es importante tenerlo en cuenta pues todavía hay quien justifica el no realizar una reconstrucción por este motivo. Una mala información puede hacer desistir a la paciente de la reconstrucción por el miedo a que “no se vaya a curar igual”. Y no debería ser así en ningún caso.

Desde el punto de vista de avances en cirugía reconstructiva, ¿qué queda por mejorar? ¿Cuáles son los retos a medio plazo?

En cuanto a los implantes, el encontrar materiales que ayuden a tolerar mejor los efectos secundarios de la radioterapia, en especial la contractura capsular que produce, y que es el motivo por el que todavía en demasiadas ocasiones no se ofrece la posibilidad de reconstrucción inmediata.

Respecto a la reconstrucción con tejidos propios tiene que encontrar la forma de ser menos agresiva para la paciente. Probablemente, líneas de investigación abiertas con células madre adultas proporcionen avances en este sentido.

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