Cáncer de útero. Vacuna del VPH. Dr. Aureli Torné. Día Mundial de la Salud

Aureli Torné Bladé. Especialista en Ginecología Oncológica del Hospital Clinic de Barcelona. Presidente electo de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Barcelona

Aureli Torné Bladé. Especialista en Ginecología Oncológica del Hospital Clinic de Barcelona. Presidente electo de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia.

Aureli Torné: “La vacuna frente al VPH permite prevenir entre 70 y 80% de todos los cánceres de cérvix”

«En los tumores de cérvix que se hallan en estadio inicial las tasas de curación, a menudo, superan el 90%»
«El VPH es el agente causal de más del 99% de los cánceres de cérvix»
«La realización de pruebas para la prevención del cáncer de cuello del útero se recomienda a partir de los 25-30 años»

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Cada año se diagnostican en el mundo 530.000 nuevos casos de cáncer de cérvix, aproximadamente el 80% de estos tumores son diagnosticados en países en vías de desarrollo y representan el segundo tumor de mayor incidencia en la mujer después del cáncer de mama.

Con motivo del Día Mundial de la Salud 2013, el Dr. Aureli Torné Bladé, Presidente electo de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, especialista en Ginecología Oncológica del Hospital Clinic de Barcelona y profesor asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Barcelona, nos explica cuáles pueden ser las principales causas del cáncer de cérvix, cuáles son los beneficios de la vacuna del VPH para su prevención, y qué pronóstico presenta actualmente este tumor.

por HBakkali

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¿Cuáles son los principales tipos de cáncer de cérvix? ¿Cuál presenta peor pronóstico?

El principal tipo corresponde al carcinoma escamoso (representa el 85-90%) y se origina sobre el epitelio que reviste la parte externa del cuello uterino. El segundo tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma que se origina sobre el epitelio glandular que reviste el canal endocervical y se encarga de producir el moco cervical. El pronóstico de dichos tumores depende más que del tipo histológico (escamoso o adenocarcinoa) de otros múltiples factores, especialmente el tamaño tumoral, la presencia de afectación de órganos vecinos (parametrios, vagina…) o la diseminación ganglionar linfática.

¿Qué causa el cáncer de cuello de útero?

La causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix es la infección persistente por el virus del papiloma humano. Sin embargo, no es causa suficiente, ya que la inmensa mayoría de mujeres infectadas no desarrollaran este tumor. Existen cofactores muy importantes como la inmunodepresión o el tabaco y una susceptibilidad individual difícil de delimitar en la práctica clínica.

¿Cuáles son sus manifestaciones más comunes?

El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal. Inicialmente el sangrado sólo se produce durante las relaciones sexuales. Posteriormente, la mujer experimenta pérdidas a lo largo de todo ciclo menstrual. En estadios más avanzados de la enfermedad, y especialmente cuando tumor afecta a otros órganos vecinos, las pacientes pueden referir perdidas vaginales de flujo maloliente (por necrosis tumoral) o dolor pélvico por infiltración de los plexos nervios o síntomas urinarios o digestivos por afectación de la vejiga o recto.

¿A qué edad es más frecuente su aparición?

El cáncer de cérvix es excepcional antes de los 30 años, la enfermedad se observa con relativa frecuencia partir de los 35-40 años. Concretamente, tanto en España como en Europa, este tumor ocupa la segunda posición en frecuencia entre las mujeres menores de 45 años.

¿En qué estadios es más habitual su detección?

En una determinada población, el factor que más influye en la detección precoz de dicho cáncer es si se aplican programas de cribado poblacional. En estas circunstancias, el diagnóstico se realiza en mujeres sanas, asintomáticas, que se han realizado una citología preventiva por lo que los casos detectados corresponden en su mayoría a estadios iniciales de la enfermedad. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo en los que no se realiza cribado la mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados y sin opciones terapéuticas.

¿Qué pronóstico presenta este tumor?

El pronóstico está totalmente relacionado con el estadio de la enfermedad. En los tumores de cérvix que se hallan en estadio inicial las tasas de curación a menudo superan el 90%. Por el contrario, cuando tumor se ha extendido a los órganos vecinos o afecta a los ganglios linfáticos regionales o a los órganos a distancia (metástasis) las tasas de supervivencia disminuyen de manera muy significativa.

¿Cuál es la incidencia del cáncer de cérvix actualmente en España? ¿Y a nivel transnacional?

En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento más bajo europeo, con una tasa poblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres año. Esto supone que la mortalidad que el cáncer de cérvix provoca en nuestro país es de 3.6 x 100.000 mujeres año. En el mundo se estima que anualmente se diagnostican unos 530.00 nuevos casos, lo que representa el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres. Aproximadamente, el 80% de dichos canceres se diagnostican en países en vías de desarrollo.

En la actualidad, ¿cuál es el abordaje terapéutico de este cáncer? ¿Qué secuelas pueden dejar intervenciones como la histerectomía?

Existen diversos abordajes terapéuticos cuya radicalidad está de acuerdo con el estadio de la enfermedad. De forma genérica, la mayoría de tumores iniciales (menores de 4 cm y localizados en el cuello) se tratan mediante cirugía radical. La histerectomía radical frente a la histerectomía simple se basa en extirpar el útero con márgenes de seguridad. Esto implica extirpar en mayor o menor medida los tejidos adyacentes (paramétrios o ligamentos periuterinos y un manguito del fondo vaginal) junto con los ganglios linfáticos pélvicos. En los tumores mayores de 4 cm o con extensión a tejidos adyacentes el tratamiento estándar es la quimio- radioterapia.

En casos seleccionados de pacientes jóvenes, con tumores iniciales y que no han completado su deseo generativo es posible realizar una cirugía radical con preservación del cuerpo uterino, trompas y ovarios. Esta intervención denominada “traquelectomía radical” permite mantener la capacidad reproductiva sin detrimento de los resultados oncológicos.

La principal secuela de la histerectomía consiste en la incapacidad futura de poder gestar. Por otro lado, la histerectomía radical comporta un mayor riesgo de lesiones y complicaciones en órganos vecinos. Las secuelas más frecuentes son las disfunciones vesicales (alteraciones en la micción) o rectales (en la defecación) o dificultad en las relaciones sexuales.

El cáncer de cérvix y el tratamiento quirúrgico para tratarlo, ¿cómo pueden afectar a la actividad sexual de la paciente?

Las implicaciones del tratamiento de cáncer de cérvix en la actividad sexual pueden explicarse desde dos perspectivas: por una parte el impacto psicológico que supone sufrir un cáncer derivado de una enfermedad que se ha transmitido por vía sexual. En segundo lugar, por las secuelas físicas secundarias a la cirugía radical o a la radioterapia con una reducción del tamaño y elasticidad vaginal. En cada caso concreto el grado de afectación dependerá de las características personales de la paciente, del estadio de la enfermedad y de los tratamientos específicos aplicados.

¿Tener una lesión precancerosa quiere decir que la paciente acabará desarrollando siempre el tumor?

En absoluto, la práctica totalidad de mujeres diagnosticadas de lesiones precancerosas que se someten a un tratamiento y seguimiento adecuados van a resolver su problema evitando la aparición del cáncer. En estos hechos radica el beneficio de los programas de cribado y prevención del cáncer de cuello de útero.

¿Qué es el Virus del Papiloma Humano (VPH)?

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus constituido por una cadena de ADN recubierta por una envoltura o cápsula proteica. Según la secuencia de ADN estos virus se catalogan en diferentes tipos. Actualmente, se han secuenciado más de 150 tipos, la mayoría con capacidad de infectar la piel y las mucosas. Aproximadamente un tercio de estos virus afectan al área genital (vulva, vagina y cuello de útero). Los virus del papiloma, además de afectar a la especie humana, constituyen una familia muy extensa integrada por más de 60 papilomavirus animales que afectan de forma específica a diversos mamíferos, aves y reptiles. Su origen se remonta al origen de las diversas especies (unos 350 millones de años) lo que explica su gran ubicuidad y adaptación o co-evolución con las diversas especies que afectan. En el caso de los VPH se distinguen dos grupos claramente diferenciados: los VPH de bajo riesgo oncogénico que causan infecciones inaparentes o verrugas o papilomas cutáneos o genitales y los VPH de alto riesgo oncogénico que pueden provocar infecciones persistentes y que están involucrados en el desarrollo de lesiones premalignas o cáncer.

¿Qué relación hay entre el VPH y el cáncer de cérvix?

La causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix es la infección persistente por el virus del papiloma humano. Esto explica que virtualmente la práctica totalidad de los cánceres de cuello de útero están etiológicamente causados por esta familia de virus.

¿A qué edad es más frecuente la infección por VPH?

Dado que los VPH se transmiten mediante el contacto entre piel o mucosas, su mayor frecuencia se observa entre las mujeres y hombres durante los primeros años de vida sexual. La fácil transmisibilidad y el mayor número de contactos sexuales explican la mayor frecuencia durante esta época de la vida. A nivel mundial la prevalencia de la infección entre mujeres entre 20-30 años es alrededor del 20%. En España dicha cifra se aproxima al 30%. Entre mujeres de mayor edad (40-50 años) cerca del 10% siguen presentando infección. En España la prevalencia global de la infección en mujeres independientemente de la edad es del 14%. Se estima que más del 80% de todas las mujeres se infectaran en algún momento de la vida por el VPH.

¿Cursa sintomatologia?

La inmensa mayoría de infecciones por VPH pasan desapercibidas, puesto que son asintomáticas y se resuelven espontáneamente. En algunas infecciones por virus de bajo riesgo es posible observar verrugas cutáneas (frecuentemente en manos y pies durante la infancia) o verrugas genitales también llamados condilomas acuminados (más frecuentes durante las dos primeras décadas de vida sexual).

De forma extremadamente excepcional, los VPH de bajo riesgo pueden infectar al feto durante su paso por el canal del parto y provocar la aparición de papilomas en la laringe. La falta de madurez inmunológica explica la persistencia de dicha enfermedad denomina papilomatosis respiratoria recurrente. Los VPH de alto riesgo que se asocian con mayor frecuencia al desarrollo de infecciones persistentes o lesiones premalignas también son asintomáticos. En estos casos sólo el pequeño porcentaje de mujeres que finalmente desarrollan un cáncer presentan síntomas específicos.

¿En qué grado las vacunas del VPH previenen del cáncer de cérvix?

Las dos vacunas frente al VPH actualmente disponibles han demostrado una elevada inmunogenicidad y eficacia protectora, próxima al 100%, especialmente entre las mujeres no expuestas a los tipos vacunales y que han cumplido correctamente la pauta vacunal. Esta elevada eficacia protectora fundamenta que desde la perspectiva de Salud Pública la inmensa mayoría de países han incorporado dichas vacunas dentro de los programas de vacunación sistemática. Dado que las vacunas incluyen los dos tipos de VPH con mayor poder oncogénico (tipos 16 y 18) y causantes a nivel mundial del 70% de todos los canceres de cérvix, y teniendo en cuenta un porcentaje de protección cruzada a otros tipos, se puede afirmar que con las dos vacunas frente al VPH se puede prevenir entre el 70-80% de todos los cánceres de cérvix.

¿A qué edad resulta más eficaz su administración?

La mayor eficacia se da en las mujeres que no han estado en contacto con el virus, por ello los programas de vacunación sistemática se centran en las niñas y adolescentes antes de los 14 años. Sin embargo, la vacuna resulta igualmente eficaz en mujeres de mayor edad. En el momento actual la ficha técnica de ambas vacunas no incluye ningún límite de edad en la indicación de administrar la vacuna.

Mujeres adultas y sexualmente activas, ¿en qué medida les puede beneficiar vacunarse?

La mayoría de mujeres sexualmente activas, fuera de los programas de vacunación sistemática, puede beneficiarse de la vacunación por:

1) Riesgo significativo de adquirir nuevas infecciones VPH y de mayor persistencia viral que aumenta con la edad.
2) Eficacia vacunal preventiva muy alta (> 90%). Además, las mujeres adultas sin infección previa o actual por los tipos vacunales (población naïve) tienen el máximo beneficio vacunal. Incluso las mujeres adultas con infección por alguno de los tipos vacunales obtienen alta protección frente al resto de tipos.

Las mujeres adultas, ¿son más reticentes a vacunarse? ¿por qué?

Actualmente, en el caso de mujeres sexualmente activas y expuestas al VPH, tanto las no infectadas o las que presentan una infección previa o actual, o una lesión premaligna cervical, tratada o no, el médico debe decidir, de forma individualizada sobre la indicación de administrar la vacuna. Diversas fuentes confirman que muchos médicos dudan acerca de quién puede beneficiarse de la vacuna y, en consecuencia, muchas mujeres no se animan a vacunarse después de hablar con sus médicos. Estas circunstancias contribuyen, en parte, a explicar la baja tasa de cobertura vacunal alcanzada entre las mujeres fuera de los programas de vacunación sistemática, tanto en España como en los países de nuestro entorno.

¿En qué circunstancias no resulta eficaz la vacuna?

Las vacunas comercializadas son eminentemente preventivas, por lo que su administración en mujeres infectadas dicha vacuna no modificará el curso evolutivo de dicha infección (ausencia de efecto terapéutico). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, en el caso en que se elimine la infección espontáneamente o mediante tratamientos la inmunidad natural no parece proteger de re-infecciones por el mismo tipo. La vacuna ha demostrado gran eficacia en prevenir la re-infección de esta mujeres.

¿A partir de qué edad deja de ser efectiva su administración?

Como se ha comentado previamente no existe un límite de edad (los estudios ofrecen datos de eficacia hasta los 55 años y de seguridad por hasta los 70 años.

En mujeres que presenten una lesión premaligna cervical tratada o no tratada, ¿cómo les puede beneficiar? Datos recientes sobre la eficacia de las actuales vacunas frente al VPH en mujeres tratadas por lesiones cervicales, confirman la reducción del riesgo de nuevas lesiones postratamiento entre las mujeres previamente vacunadas respecto al grupo control. Esta información es relevante, ya que las mujeres con lesiones cervicales son un subgrupo especialmente susceptible, respecto a la población general, de sufrir nuevas lesiones o carcinoma invasivo, incluso mucho tiempo después del tratamiento. La vacuna frente al cáncer de cérvix administrada antes, durante, o después del tratamiento específico puede suponer un beneficio adicional a dicho tratamiento.

¿Sustituye la vacuna a las revisiones ginecológicas?

La vacuna frente al VPH permiten prevenir entre 70 y 80% de todos los cánceres de cérvix. Por tanto, en el momento actual la prevención primaria mediante vacunas debe complementarse con la prevención secundaria o cribado (revisión ginecológica). Entre las mujeres vacunadas, la menor prevalencia de dicha enfermedad permitirá racionalizar las pautas de cribado (inicio más tardío y menor número de visitas).

¿Sin VPH se puede tener un cáncer de cérvix?

El VPH es el agente causal de más del 99% de los cánceres de cérvix. Por tanto, en la práctica podemos aceptar que en ausencia de este virus es posible hablar de la erradicación de dicho cáncer

Además de la vacuna, ¿qué otras medidas de prevención se pueden tomar?

La vacuna frente al VPH constituye de forma indiscutible el mejor método de prevención primaria del cáncer cérvix. Sin embargo, la gran eficacia de la vacuna no debe suponer un abandono de otras medidas de protección como los métodos de barrera que siguen siendo imprescindibles en la prevención de otras enfermedades de transmisión sexual. El pequeño porcentaje de cánceres de cérvix atribuidos a virus no presentes en la vacunas actuales obliga a que las mujeres no abandonen de manera definitiva las visitas de revisión ginecológica

¿Es posible el diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero? ¿Qué pruebas médicas debe realizarse la mujer?

El diagnóstico precoz de un cáncer implica la capacidad de detectarlo en sus fases más iniciales. Concretamente, en el cáncer de cérvix el diagnóstico precoz permite diagnosticar las lesiones precursoras o premalignas. El tratamiento de estas lesiones impide el desarrollo del cáncer a la vez que posibilita la conservación del órgano y de su función

La prueba cribado más utilizada en los últimos 50 años ha sido la citología cervical o test de Papanicolaou. Recientemente, el desarrollo de pruebas de biología molecular que permiten detectar la presencia de ADN del VPH se ha demostrado muy útil en el cribado tanto en su uso conjunto con la citología o como método único de cribado.

¿A partir de qué edad se recomienda la visita al especialista?

La realización de pruebas para prevención del cáncer de cuello del útero se recomienda a partir de los 25 30 años. Por debajo de los 25 años es muy infrecuente el cáncer de cuello.

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