Cáncer de vulva. Dr. Aureli Torné

Dr. Aureli Torne Blade. Presidente electo de la Asociación de Patología Cervical y Colposcopia.

Dr. Aureli Torne Blade. Presidente electo de la Asociación de Patología Cervical y Colposcopia.

Aureli Torné Bladé:El cáncer de vulva relacionado con el VPH representa, aproximadamente, 30-40% de todos los cánceres escamosos de la vulva”

El cáncer de vulva es uno de los tumores ginecológicos menos frecuentes, no obstante, la mutilación provocada por cirugías agresivas, como la vulvectomía, pueden comportar importantes secuelas físicas, psíquicas y sexuales en la mujer. El Dr. Aureli Torné Bladé, Presidente electo de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, consultor de Ginecología Oncológica del Hospital Clinic de Barcelona, y profesor asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Barcelona, explica cuál es la asociación de este tumor con enfermedades de transmisión sexual (ETS) como el Virus del Papiloma Humano, cuál es su incidencia en mujeres jóvenes o cuáles son los principales inconvenientes que plantea su abordaje quirúrgico.

por HBakkali

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¿En qué momento estamos de la batalla contra esta patología?

El cáncer de vulva, a pesar de su baja frecuencia, ha constituido un grave problema para las mujeres que lo padecen, dada la radicalidad de los tratamientos y las consecuencias psicosexuales que de ellos derivan. Recientemente, se han consolidado importantes avances en el tratamiento que permiten una menor radicalidad (cirugía conservadora, ganglio centinela) sin detrimento de las tasas de curación. Pero uno de los descubrimientos más importante de los últimos años ha sido la constatación de que una fracción de dichos cánceres está relacionada causalmente con el VPH. Esta circunstancia ofrece la posibilidad de una verdadera prevención primaria mediante la administración de la vacuna frnte al VPH, actualmente disponible.

¿Cuáles son las manifestaciones más comunes del cáncer de vulva?

El síntoma más constante del cáncer de vulva es el picor o prurito presente en cerca del 80% de los casos. La existencia de una lesión abultada o tumor la describen entre 45-75% de las mujeres y de una úlcera más o menos indolora que no termina de cicatrizar entre un 15-30%. El dolor vulvar es poco frecuente y sólo lo explican una cuarta parte de las mujeres. Más ocasionalmente la paciente consulta por molestias o micción dolorosa (disuria) o la presencia de una masa en las ingles debida a la afectación de los ganglios linfáticos.

El cáncer de vulva, con frecuencia, esta precedido por lesiones precursoras que se denominan “neoplasia vulvar intraepitelial” (VIN). Menos del 50% de las mujeres afectas de VIN presentan sintomatología. Los síntomas más frecuentemente asociados a las lesiones de VIN también son picor o prurito, ardor, irritación, dolor o sensación de masa. En muchos casos la paciente explica molestias mínimas durante largos periodos de tiempo sin que ello sea motivo de una consulta.

En definitiva, el cáncer de vulva, a pesar de afectar el área genital más accesible, es uno de los tumores ginecológicos que presenta mayor demora entre la aparición de los síntomas y la confirmación del diagnóstico (se estima que en más del 80% de los casos la paciente tenía molestias entre 6 meses y un año antes). Por una parte, la poca alarma que suscitan los síntomas asociados a esta enfermedad, motivan un retraso en la consulta por parte de la paciente. Por otra, el médico en ocasiones infravalora estos síntomas iniciales (prurito, escozor y ardor…) y trata a la paciente con cremas o tratamientos tópicos sin explorarla.

¿Qué lugar ocupa dentro de los tumores malignos ginecológicos?

Los tumores malignos de la vulva representan el 4-5% de todos los cánceres ginecológicos. Sólo el cáncer de vagina es todavía menos frecuente entre los cánceres ginecológicos. En los últimos años la mayoría de registros de tumores describen un aumento de la incidencia de cáncer de vulva y especialmente de las lesiones precancerosas, tanto en mujeres jóvenes (en relación con la mayor prevalencia de infección por el virus del papiloma humano) como de mayor edad.

¿Cuál es su incidencia en España? ¿Y a nivel transnacional?

El cáncer de vulva es una enfermedad poco frecuente tanto en España como en el resto del mundo. Su incidencia oscila entre 0,5 y 3 casos por 100.000 mujeres/año. Datos sobre 12 registros poblacionales españoles hallan una tasa ajustada que oscila entre 0,7 y 1,7 casos por 100.000 mujeres año, en Albacete y Navarra respectivamente. La mayoría de países occidentales tienen una incidencia inferior a 2 casos por 100.000 mujeres año. Se estima que en todo el mundo en el año 2002 se diagnosticaron 28.600 nuevos casos lo que representa una incidencia de 1.5 casos por 100.000 mujeres año.

Bajo la denominación “cáncer de vulva” se incluyen diferentes tumores según el tejido en el que se originan. El cáncer escamoso o epidermoide, que se origina en la piel que recubre dicho órgano, es el más frecuente y representa aproximadamente el 85% de todas las neoplasias vulvares. El resto, por orden de frecuencia son: melanoma, sarcoma, adenocarcinoma y otros tipos más infrecuentes.

¿A qué edad es más común su manifestación?

La mayoría de mujeres con cáncer de vulva son postmenopáusicas y mayores de 60 años, aunque cada vez se dan más casos en mujeres jóvenes. La curva de distribución según la edad es bimodal con dos picos de mayor incidencia: mujeres jóvenes (edad media 40 años) y mujeres de edad avanzada (edad media 60-70 años). Este hecho se explica por que el cáncer escamoso de vulva, que representa el 90% de dichas neoplasias, incluye dos tipos distintos de enfermedad tanto desde el punto de vista clínico-epidemiológico como etiológico.

1) El cáncer de tipo vírico causado por tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH), que se diagnostica en mujeres jóvenes con factores de riesgo sexual y hábito tabáquico y suele estar precedido por lesiones precursores (VIN) unos 10 años antes.

2) El cáncer escamoso de vulva no relacionado con el VPH, que afecta a mujeres de edad avanzada y suele estar precedido por enfermedades dermatológicas no neoplásicas (el liquen escleroso y la hiperplasia de células escamosas).

¿En qué estadios suele ser más frecuente su detección?

El cáncer de vulva de las mujeres jóvenes, asociado al VPH, se diagnostica con frecuencia en estadio inicial o en su fase precursora (VIN). El cáncer de las mujeres mayores, a pesar de asociarse con lesiones vulvares distróficas de muchos años de evolución es el que con más frecuencia se diagnostica en fases avanzadas. Globalmente, más de una tercera parte de las pacientes en el momento del diagnóstico presentan tumores menores de 2 cm. o en fase precursora, y más de 2/3 lesiones limitadas a la vulva o periné independientemente del tamaño.

¿En qué medida el VPH pude ser un factor causal de la enfermedad?

El cáncer de vulva causalmente relacionado con el VPH representa aproximadamente 30-40% de todos los cánceres escamosos de la vulva. En la inducción de esta neoplasia participan diferentes tipos de VPH de alto riesgo oncogénico, pero especialmente los tipos 16 y 18. Estos dos tipos virales son con diferencia los más oncogénicos ya que están implicados en la mayor parte de cánceres del tracto genital inferior (cuello de útero, vagina, canal anal). Esta asociación entre infección de transmisión sexual y lesiones precancerosas y cáncer de vulva permite explicar el pico de incidencia de esta enfermedad entre mujeres jóvenes con factores de riesgo sexual.

¿Qué otras ETS pueden ser factores de riesgo en el desarrollo de este tumor?

El papel causal de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) en el cáncer de vulva es menor o inexistente ya que en muchas ocasiones constituyen un marcador de la exposición al VPH. Las mujeres con mayor incidencia de ETS muestran mayor exposición a tipos de VPH de alto riesgo oncogénico.

¿Cómo afecta este cáncer a la vida sexual de la mujer? Especialmente en los casos en los que se somete a una vulvectomía.

La vulvectomía representa el tratamiento radical del cáncer de vulva y consiste en extirpar la totalidad de la piel y tejido subcutáneo de este órgano. La mutilación provocada por esta cirugía comporta importantes secuelas físicas, pero especialmente psicosexuales. La interferencia con la vida sexual es comprensible si se tiene en cuenta la extirpación del clítoris y la distorsión anatómica asociada al proceso cicatricial que puede condicionar estenosis vaginal y dolor o imposibilidad de mantener relaciones sexuales.

¿Cuáles son los principales inconvenientes a la hora del abordaje quirúrgico de este tumor? ¿Cuáles son los últimos avances en este terreno?

El tratamiento quirúrgico clásico del cáncer de vulva ha sido la vulvectomía radical, uno de las intervenciones más mutilantes de la ginecología oncológica ya que incluye la extirpación de toda la vulva, monte de venus y ganglios inguinales bilaterales. En los últimos años se han producido dos cambios fundamentales que han permitido, prácticamente, abandonar este tratamiento tan radical: 1) La extirpación del tumor con un margen de seguridad sin necesidad de extirpar toda la vulva; 2) la detección del primer ganglio que recibe el drenaje del tumor (ganglio centinela) y evita la extirpación del resto de ganglios inguinales cuando este no esta afecto. Estos avances han representado una verdadera revolución ya que permiten tratar a la mayoría de mujeres mediante cirugía conservadora.

¿Es posible su prevención?

La prevención del cáncer de vulva incluye: 1) prevención primaria, que evita los factores causales e impide que se desarrolle la enfermedad, y 2) prevención secundaria, que detecta las lesiones premalignas o VIN y las trata evitando su progresión a cáncer.

Hasta hace poco la única forma de prevención disponible ha sido la secundaria basada en el reconocimiento de los síntomas asociados a las lesiones precursoras, su confirmación mediante el uso liberal de la biopsia y el adecuado tratamiento en caso de su confirmación.

Las lesiones de VIN asociadas al VPH presentan una baja tasa de progresión (5-10%). Los factores asociados a la progresión de las lesiones de VIN son: 1) edad mayor de 40 años, 2) inmunosupresión, 3) antecetente de otras neopasias del tracto genital inferior y 4) proximidad del margen anal.

La mayoría de los cánceres de vulva no relacionados con al VPH presentan en la piel adyacente lesiones de liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas. El liquen escleroso de la vulva es una dermatopatía inflamatoria de causa desconocida, muy frecuente a partir de la menopausia, y que cursa de forma crónica. La ausencia de tratamiento adecuado en pacientes con liquen escleroso, con prurito y rascado crónicos, y áreas de engrosamiento epitelial e hiperplasia constituyen el grupo de mayor riesgo de desarrollar cáncer de vulva (los estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que el 4-5% de las mujeres presentan esta neoplasia).

La prevención primaria es posible en el subgrupo de cánceres relacionados con el VPH (30-40%). La reciente disponibilidad de una vacuna profiláctica frente al VPH 16 y 18 ha demostrado una gran eficacia en la prevención de las lesiones precursoras y por tanto del cáncer de vulva.

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